2024年1月20日起，臺州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的16種特殊病種，地方擴(kuò)展后共計(jì)24種；職工醫(yī)保報(bào)銷比例90%、居民醫(yī)保70%，不設(shè)起付線。
2025年浙江臺州特殊病種辦理，需參保人員至二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦窗口申請，提交病史材料、填寫審批表，經(jīng)審核備案后，即可享受特殊病種門診醫(yī)保報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例職工醫(yī)保90%、居民醫(yī)保70%，所涉藥品、診療項(xiàng)目等按國家和省目錄執(zhí)行，費(fèi)用參照住院待遇結(jié)算，并支持異地直接結(jié)算。
一、特殊病種定義與范圍
特殊病種定義
特殊病種是指病情較長、醫(yī)療費(fèi)用較高，適合在門診持續(xù)治療、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的疾病。納入特殊病種管理的疾病，其門診醫(yī)療費(fèi)用按住院保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)予以保障，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2025年臺州特殊病種范圍
臺州市執(zhí)行全省統(tǒng)一16種特殊病種，并保留地方擴(kuò)展病種，目前共計(jì)24種，主要包括：- 惡性腫瘤
- 尿毒癥透析治療
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 重性精神障礙（含精神分裂癥等六種）
- 失代償期肝硬化
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 血友病
- 糖尿病胰島素治療
- 肺結(jié)核
- 癲癇
- 慢性阻塞性肺疾病
- 阿爾茨海默病
- 帕金森病
- 腦癱
- 兒童孤獨(dú)癥
- 其他地方擴(kuò)展病種（如部分罕見病、重癥慢性病等，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄為準(zhǔn)）
二、辦理?xiàng)l件與所需材料
辦理?xiàng)l件
參保人員所患疾病屬于臺州市特殊病種范圍，并符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可申請辦理。需在臺州市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并由相關(guān)?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師出具診斷證明。所需材料
- 本人有效身份證及社?？?/strong>原件及復(fù)印件
- 近期二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（需副主任及以上醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章）
- 相關(guān)病史資料（如出院記錄、病理報(bào)告、化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）
- 《臺州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診治療審批表》（可到醫(yī)保辦窗口領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）
- 如代辦，需提供代辦人身份證及委托書
三、辦理流程與時(shí)限
辦理流程
- 參保人員攜帶上述材料，前往臺州市內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦窗口提出申請。
- 窗口工作人員對材料進(jìn)行初審，符合條件的，當(dāng)場受理并錄入系統(tǒng)。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核，一般5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 審核通過后，系統(tǒng)自動備案，參保人員即可享受特殊病種門診待遇。
- 部分醫(yī)院支持線上申請或“浙里辦”APP提交材料，具體可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。
辦理時(shí)限與有效期
- 審核時(shí)限一般為5個(gè)工作日。
- 特殊病種待遇長期有效，如病情變化或病種調(diào)整，需重新申請備案。
- 異地安置人員可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、醫(yī)保報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與范圍
特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例參照住院待遇：- 職工醫(yī)保報(bào)銷比例90%
- 居民醫(yī)保報(bào)銷比例70%
報(bào)銷范圍包括藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)用耗材等，執(zhí)行國家和省醫(yī)保目錄。
異地就醫(yī)與結(jié)算
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：逐步實(shí)現(xiàn)與參保地同等待遇，費(fèi)用直接結(jié)算。
- 跨省異地就醫(yī)：執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地報(bào)銷比例和限額，支持直接結(jié)算。
- 未直接結(jié)算的，可憑發(fā)票、費(fèi)用清單等回參保地手工報(bào)銷。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障
經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，自動納入大病保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
五、特殊病種報(bào)銷對比表
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 90% | 70% | 不設(shè)起付線 |
結(jié)算周期 | 醫(yī)保年度 | 醫(yī)保年度 | 與住院合并計(jì)算最高限額 |
報(bào)銷范圍 | 藥品、檢查、治療等 | 藥品、檢查、治療等 | 執(zhí)行國家和省醫(yī)保目錄 |
異地直接結(jié)算 | 支持 | 支持 | 省內(nèi)同待遇，跨省按參保地 |
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充 | 納入 | 納入 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)部分自動銜接 |
長期處方 | 支持 | 支持 | 最長12周 |
六、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
辦理特殊病種備案后，需選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診治療定點(diǎn)，如需變更，需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。費(fèi)用結(jié)算與憑證保存
門診費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，請主動出示社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證；未直接結(jié)算的，需妥善保管醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單等，以便手工報(bào)銷。政策動態(tài)調(diào)整
特殊病種范圍和報(bào)銷政策可能隨國家和省政策調(diào)整而變化，建議關(guān)注臺州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或官方微信公眾號，獲取最新信息。
辦理2025年浙江臺州特殊病種，需準(zhǔn)備齊全材料、選擇定點(diǎn)醫(yī)院、按流程申請備案，即可享受高比例門診報(bào)銷，極大緩解長期治療經(jīng)濟(jì)壓力；政策持續(xù)優(yōu)化，建議密切關(guān)注官方動態(tài)，及時(shí)享受醫(yī)保福利。