10個(gè)工作日、2-5年復(fù)審、80%/70%報(bào)銷(xiāo)比例、線(xiàn)上線(xiàn)下多渠道申報(bào)
2025年湖北天門(mén)門(mén)診慢特?。ㄩT(mén)特）申報(bào)方式涵蓋線(xiàn)上與線(xiàn)下雙渠道，參保人員需根據(jù)病種類(lèi)別、復(fù)審期限、待遇標(biāo)準(zhǔn)等要求，提交相應(yīng)材料并按規(guī)定流程辦理，審核通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，部分病種需定期復(fù)審以確保持續(xù)享受待遇。
一、申報(bào)對(duì)象與條件
- 適用人群 湖北天門(mén)市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，凡患有門(mén)診慢特病病種目錄內(nèi)疾病，且符合相應(yīng)病種診斷標(biāo)準(zhǔn)者，均可申報(bào)。部分病種需定期復(fù)審，如病毒性肝炎、腦血管病后遺癥等復(fù)審期限為2年，惡性腫瘤等復(fù)審期限為5年，器官移植術(shù)后等病種則無(wú)需復(fù)審。
- 病種范圍 天門(mén)市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓、冠心病等49種疾病，具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表：
病種名稱(chēng) | 職工醫(yī)保支付比例 | 居民醫(yī)保支付比例 | 職工醫(yī)保年最高支付限額（元） | 居民醫(yī)保年最高支付限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 80% | 70% | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 5年 |
糖尿病 | 80% | 70% | 3000 | 1800 | 不復(fù)審 |
高血壓 | 80% | 70% | 2500 | 1200 | 不復(fù)審 |
病毒性肝炎 | 80% | 70% | 3300 | 1500 | 2年 |
腦血管病后遺癥 | 80% | 70% | 3000 | 1200 | 2年 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 80% | 70% | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 不復(fù)審 |
慢性腎功能衰竭透析 | 80% | 80% | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 5年 |
二、申報(bào)材料與流程
- 申報(bào)材料 申報(bào)需提交醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表、近三年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷及相關(guān)檢查資料。未住院者可提供門(mén)診病歷及檢查報(bào)告，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
- 申報(bào)渠道 （1）線(xiàn)上申報(bào)：通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“湖北醫(yī)療保障”支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳等，選擇“門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”，按提示上傳資料自助辦理。 （2）線(xiàn)下申報(bào)：職工醫(yī)保參保人員可至市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)中心窗口申報(bào)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員原則上需到參保屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)中心窗口申報(bào)，由經(jīng)辦人員上傳資料至省醫(yī)保信息平臺(tái)。
- 審核時(shí)限 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。部分需專(zhuān)家鑒定的病種，審核時(shí)限可能延長(zhǎng)，審核結(jié)果通過(guò)短信等方式告知。
三、復(fù)審與待遇管理
- 復(fù)審要求 對(duì)設(shè)定復(fù)審期限的病種，如病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、結(jié)核病等，需在復(fù)審截止前6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審。2025年復(fù)審受理時(shí)間為7月14日至9月19日，逾期未復(fù)審者將停止享受相應(yīng)待遇。
- 復(fù)審流程 復(fù)審采用線(xiàn)下集中復(fù)審方式，流程包括： （1）申請(qǐng)：參保人或委托人至醫(yī)保窗口提交復(fù)審申請(qǐng)表及病歷資料； （2）受理：窗口查驗(yàn)信息，材料不齊者一次性告知補(bǔ)正； （3）鑒定：每月底組織專(zhuān)家集中復(fù)審； （4）確認(rèn)：復(fù)審結(jié)果通過(guò)短信通知，通過(guò)者按全年剩余額度享受待遇。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn) 門(mén)診慢特病不設(shè)起付線(xiàn)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按職工醫(yī)保80%、居民醫(yī)保70%比例報(bào)銷(xiāo)，部分病種如慢性腎功能衰竭透析居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)80%。年度支付限額按病種設(shè)定，多病種參保人員可累計(jì)提高限額。
四、注意事項(xiàng)
- 行動(dòng)不便或外地患者可委托代辦或郵寄資料復(fù)審，郵寄地址為天門(mén)市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口。
- 申報(bào)資料概不退還，需留存者請(qǐng)?zhí)崆皬?fù)印。
- 復(fù)審期間原待遇繼續(xù)享受，復(fù)審未通過(guò)者自復(fù)審截止日起停止待遇。
- 參保人員可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，費(fèi)用直接結(jié)算。
湖北天門(mén)門(mén)診慢特病申報(bào)方式全面覆蓋線(xiàn)上線(xiàn)下，流程規(guī)范透明，待遇保障有力，參保人員應(yīng)密切關(guān)注病種復(fù)審時(shí)限，及時(shí)提交材料，確保持續(xù)享受醫(yī)保待遇。