5類(lèi)核心材料
2025年江蘇南通辦理門(mén)診特殊病種需提供基本身份材料、醫(yī)療診斷材料、病歷資料、申請(qǐng)表及其他輔助材料，具體包括身份證、醫(yī)?？?、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、完整病歷、檢查報(bào)告、《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》等，材料需真實(shí)完整并符合醫(yī)保部門(mén)要求。
一、基本身份材料
- 身份證
申請(qǐng)人有效身份證件原件及復(fù)印件，確保信息與醫(yī)?？ㄒ恢?。
- 醫(yī)?？?/strong>
申請(qǐng)人本人的醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證），用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶及待遇結(jié)算。
二、醫(yī)療診斷材料
- 診斷證明
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或以上職稱(chēng)醫(yī)師出具，明確診斷疾病名稱(chēng)、依據(jù)及病情，需加蓋醫(yī)院公章。
- 專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告
根據(jù)病種提供針對(duì)性報(bào)告，如惡性腫瘤需病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像報(bào)告；糖尿病需兩次靜脈血糖檢測(cè)報(bào)告；尿毒癥需腎功能檢查報(bào)告等。
三、病歷資料
- 完整病歷
包括門(mén)診病歷（近三個(gè)月三次以上就診記錄）或住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄、病程記錄），需體現(xiàn)疾病連續(xù)性治療過(guò)程。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告
近半年內(nèi)的化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查（如X光、超聲、CT等）、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等原件或復(fù)印件。
四、申請(qǐng)表及備案材料
- 《門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》
由醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，需填寫(xiě)個(gè)人信息、申請(qǐng)病種、治療方案等內(nèi)容。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店選擇
選定一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家特殊病種門(mén)診服務(wù)藥店，作為后續(xù)治療及購(gòu)藥機(jī)構(gòu)。
五、其他輔助材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 用途 |
|---|---|---|
| 近期免冠照片 | 1寸白底照片2張 | 制作《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》 |
| 代辦材料 | 代辦人身份證及申請(qǐng)人授權(quán)委托書(shū) | 委托他人辦理時(shí)提供 |
| 復(fù)審材料 | 續(xù)期需近一年病歷及檢查報(bào)告 | 病種有效期滿后辦理續(xù)費(fèi)時(shí)提交 |
辦理門(mén)診特殊病種需提前確認(rèn)材料完整性，尤其是診斷證明的醫(yī)師資質(zhì)、病歷的連續(xù)性及檢查報(bào)告的時(shí)效性，建議在每季度最后一個(gè)月15日前提交申請(qǐng)，審批通過(guò)后可當(dāng)月享受醫(yī)保待遇，有效期根據(jù)病種分為1-2年，到期前需及時(shí)續(xù)辦以確保待遇不中斷。