每季度最后一個月15日前提交申請，評審通過后次月享受待遇

江蘇泰州特需門診辦理需經(jīng)申請、初審、評審、領(lǐng)病歷四步流程，需符合疾病診斷標準并備齊相關(guān)材料，通過后可在定點醫(yī)療機構(gòu)享受醫(yī)保報銷待遇。

一、辦理條件

1. 疾病范圍

   僅限慢性病（如糖尿病、高血壓）、罕見病或術(shù)后康復等需長期管理的病癥，需提供三級醫(yī)院確診報告及病程記錄。

2. 醫(yī)保要求

   參保人員需正常繳納醫(yī)保，職工醫(yī)保連續(xù)繳費≥12個月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保無年限限制；異地患者需辦理異地就醫(yī)備案并提供居住證。

3. 醫(yī)院權(quán)限

   僅限定點醫(yī)療機構(gòu)申請，部分三甲醫(yī)院要求本市戶籍或醫(yī)保定點患者，跨區(qū)申請需提前查詢屬地名單。

二、材料清單

三、辦理流程

1. 申請?zhí)峤?/strong>

   參保單位或個人在每季度最后一個月15日前，攜帶材料到初審醫(yī)院醫(yī)保科填寫申請表，選定定點醫(yī)院和藥店。

2. 醫(yī)院初審

   初審醫(yī)院組織醫(yī)療專家診查并初步鑒定，符合條件的提交市醫(yī)療保險處。

3. 專家評審

   市醫(yī)療保險處每季度末組織專家委員會集中評審，根據(jù)特需門診確認標準審定。

4. 待遇生效

   評審通過者于下個季度第一個月5個工作日后，攜帶《醫(yī)保手冊》領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，當月開始享受待遇。未通過者將收到書面告知并退回材料。

四、待遇與報銷

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：一級醫(yī)院90%-97%，二級醫(yī)院87%-90%，三級醫(yī)院85%-90%；退休人員提高3%-10%。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診特殊病報銷75%，住院一級醫(yī)院85%、二級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院63%。
   • 大病保險：起付線1.5萬元，1.5萬-10萬元報60%，10萬元以上報70%；困難群體起付線5000元，報銷比例提高10%。

2. 結(jié)算方式

   直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，自費部分可疊加商業(yè)保險；異地就醫(yī)未備案者報銷比例下降10%-20%。

3. 資格管理

   需每3個月提交病情評估，否則可能取消資格；年度報銷限額參照住院標準，惡性腫瘤、尿毒癥等不設(shè)封頂線。

五、常見問題

1. 材料被拒原因

   檢查報告過期（超30天）、非定點醫(yī)院材料、缺少主治醫(yī)師《特殊病種病情證明》。

2. 辦理渠道

   線上通過“江蘇衛(wèi)生人才網(wǎng)”申報，線下到初審醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希蛔稍冸娫挘?523-80185235（泰州四院）。

3. 政策傾斜

   疫情防控一線醫(yī)務(wù)人員可提前1年申報，專業(yè)實踐能力考核視同合格，抗疫事跡材料可作為業(yè)績成果。

符合條件的患者可通過規(guī)范材料準備和流程操作，高效申請?zhí)匦栝T診待遇，減輕長期就醫(yī)負擔。建議提前咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦，預留1個月材料準備期，避免因流程不熟或材料不全延誤申請。