線(xiàn)上申請(qǐng)需通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)提交材料，審核周期以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)通知為準(zhǔn)
門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 網(wǎng)上辦理需通過(guò) 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP 或 當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)指定線(xiàn)上渠道 完成，流程包括 材料準(zhǔn)備、線(xiàn)上提交、審核跟進(jìn)、待遇生效 四個(gè)核心步驟。參保人需確保材料符合規(guī)范，通過(guò)平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢(xún)進(jìn)度，獲批后可在 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 享受門(mén)特報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、辦理前準(zhǔn)備
1. 資格自查
- 參保狀態(tài)：需為 云南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 或 職工醫(yī)保 參保人，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 病種范圍：需符合國(guó)家或云南省規(guī)定的 門(mén)特病種目錄（如糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等），可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)具體病種。
2. 材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 身份證正反面、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）掃描件，需合并為同一PDF文件（單個(gè)不超過(guò)2MB）。 |
| 診斷證明 | 由 二級(jí)及以上醫(yī)院 開(kāi)具，需包含 2025版ICD-11疾病編碼（如糖尿病E11.9），并加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)生電子簽章。 |
| 病歷資料 | 近3個(gè)月門(mén)診/住院病歷（需醫(yī)院公章），住院記錄可通過(guò) 全國(guó)電子病歷共享平臺(tái) 調(diào)取。 |
| 輔助檢查報(bào)告 | 對(duì)應(yīng)病種的檢查結(jié)果（如糖尿病需空腹血糖報(bào)告、冠心病需心電圖/冠脈造影原始文件），不可使用手機(jī)翻拍件。 |
| 電子照片 | 1寸白底免冠照片，建議通過(guò)證件照工具裁剪至標(biāo)準(zhǔn)尺寸。 |
二、線(xiàn)上辦理流程
1. 平臺(tái)登錄
下載 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，注冊(cè)并實(shí)名認(rèn)證，綁定個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)；或登錄 云南省醫(yī)保局官網(wǎng) 線(xiàn)上服務(wù)大廳。
2. 提交申請(qǐng)
- 進(jìn)入 “門(mén)特申請(qǐng)” 模塊，按提示填寫(xiě)個(gè)人信息、疾病診斷及申請(qǐng)病種；
- 上傳材料（按清單順序排列），確認(rèn)無(wú)誤后提交，系統(tǒng)自動(dòng)生成申請(qǐng)編號(hào)。
3. 審核跟進(jìn)
- 醫(yī)院初審：材料提交后，由選定的 門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保科在線(xiàn)審核（重點(diǎn)核查診斷準(zhǔn)確性、材料完整性）；
- 醫(yī)保部門(mén)終審：審核通過(guò)后，材料報(bào)送 紅河州醫(yī)保局 審批，可通過(guò)申請(qǐng)編號(hào)在平臺(tái)查詢(xún)進(jìn)度。
4. 待遇生效
- 審批通過(guò)后，系統(tǒng)將通過(guò)短信通知，參保人可在APP內(nèi)查看 門(mén)特資格憑證；
- 攜帶憑證至選定的 門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 辦理聯(lián)網(wǎng)備案，即可享受門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。
三、注意事項(xiàng)
1. 材料規(guī)范
- 診斷證明需包含 醫(yī)生手寫(xiě)簽名 及醫(yī)院公章，電子掃描件需清晰無(wú)陰影；
- 檢查報(bào)告需提供 原始DICOM文件 或帶防偽二維碼的PDF，拒絕模糊照片。
2. 定點(diǎn)管理
- 門(mén)特治療需在 備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 進(jìn)行，可選擇1-4家（含一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)及專(zhuān)科醫(yī)院）；
- 異地就醫(yī)者需先完成 異地就醫(yī)備案，再申請(qǐng)門(mén)特資格。
3. 待遇續(xù)期
門(mén)特資格有效期通常為1年，到期前需提交 復(fù)查報(bào)告 辦理續(xù)期，逾期將暫停報(bào)銷(xiāo)。
參保人在辦理過(guò)程中如遇材料審核駁回、進(jìn)度異常等問(wèn)題，可撥打 紅河州醫(yī)保咨詢(xún)電話(huà)0873-3724422 咨詢(xún)。建議通過(guò)線(xiàn)上渠道提交申請(qǐng)前，使用平臺(tái) “材料預(yù)檢”功能 自查，確保一次通過(guò)審核，避免耽誤待遇享受。