7項(xiàng)核心材料+病種附加文件
2025年山西忻州辦理門診慢特病（門特?。┬铚?zhǔn)備基礎(chǔ)材料、醫(yī)療證明文件及病種專項(xiàng)材料，并嚴(yán)格遵循材料時(shí)效性與規(guī)范性要求。
一、基礎(chǔ)身份與申請(qǐng)材料
個(gè)人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期≥6個(gè)月）
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）
- 1寸免冠彩照（白底，2025年起需紙質(zhì)版+電子版各2張）
申請(qǐng)表格
《忻州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需由二級(jí)乙等及以上醫(yī)院醫(yī)師填寫并簽名，加蓋醫(yī)院公章）
二、醫(yī)療證明文件
診斷證明
- 需包含ICD11疾病編碼，由二級(jí)及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽發(fā)
- 附醫(yī)院專用疾病診斷章及國(guó)家醫(yī)保局防偽二維碼（電子病歷需同步提供）
病歷與檢查報(bào)告
- 門診/住院病歷原件及復(fù)印件（近半年內(nèi)）
- 化驗(yàn)單、影像報(bào)告（如CT、MRI等，需體現(xiàn)疾病特征指標(biāo)）
| 病種示例 | 專項(xiàng)材料要求 |
|---|---|
| 糖尿病 | 近3個(gè)月空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療記錄 |
| 高血壓并發(fā)癥 | 心/腦/腎等靶器官損害影像學(xué)或功能檢查證據(jù) |
三、特殊情形補(bǔ)充材料
代辦情形
- 授權(quán)委托書（需公證或社區(qū)蓋章）
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件
異地就醫(yī)備案
異地居住證明或轉(zhuǎn)診單（需參保地醫(yī)保局備案）
辦理時(shí)需注意：材料復(fù)印件均需清晰且加蓋醫(yī)院公章，診斷證明有效期不超過3個(gè)月。建議提前通過“忻州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)材料清單，避免因缺漏延誤審核。