符合門診特殊疾病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，審核通過(guò)后即可享受報(bào)銷待遇。
2025年甘肅嘉峪關(guān)市參保人員辦理門診特殊疾病認(rèn)定，需滿足特定病種范圍和醫(yī)保條件，提交材料后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，認(rèn)定通過(guò)后在定點(diǎn)醫(yī)院治療可直接結(jié)算報(bào)銷。
一、辦理?xiàng)l件
病種范圍
納入甘肅省門診特病管理的疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等，具體以當(dāng)年醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
表：2025年嘉峪關(guān)主要門診特病病種及認(rèn)定要求病種類型 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 需提交材料 復(fù)審周期 惡性腫瘤 病理診斷報(bào)告 出院記錄、病理報(bào)告 5年 尿毒癥 透析治療記錄≥3個(gè)月 腎功能報(bào)告、透析記錄 1年 器官移植術(shù)后 手術(shù)證明+免疫制劑用藥記錄 手術(shù)證明、用藥處方 2年 嚴(yán)重精神障礙 精神專科醫(yī)院確診證明 診斷證明、治療記錄 3年 參保要求
- 申請(qǐng)人須為嘉峪關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 非本地戶籍人員需提供居住證及連續(xù)參保滿1年證明。
病情條件
疾病需達(dá)到臨床確診標(biāo)準(zhǔn)，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證明：身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 醫(yī)療證明：醫(yī)院出具的診斷證明、完整病歷、檢查報(bào)告（如CT、活檢等）。
- 申請(qǐng)表格：填寫《嘉峪關(guān)市門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》，由主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。
提交申請(qǐng)
- 線下辦理：向嘉峪關(guān)市醫(yī)保服務(wù)中心窗口（雄關(guān)區(qū)新華南路1號(hào)）或社區(qū)服務(wù)站提交材料。
- 線上辦理：通過(guò)"甘肅醫(yī)保APP"上傳材料，全程線上審核。
審核認(rèn)定
- 醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)組織專家復(fù)核，通過(guò)后發(fā)放《門診特病待遇證》。
- 未通過(guò)者將收到書面通知，可補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)。
三、報(bào)銷待遇與使用規(guī)則
待遇標(biāo)準(zhǔn)
表：2025年門診特病醫(yī)保報(bào)銷比例與限額參保類型 報(bào)銷比例 起付線（元/年） 支付限額（元/年） 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍 職工醫(yī)保 85%-90% 500 100,000 市內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)院 居民醫(yī)保 75%-80% 300 80,000 社區(qū)中心+二級(jí)醫(yī)院 結(jié)算方式
- 持《門診特病待遇證》在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算自付部分。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
四、注意事項(xiàng)
有效期管理
- 認(rèn)定通過(guò)后長(zhǎng)期有效（部分病種需定期復(fù)審）。
- 逾期未復(fù)審將暫停待遇，補(bǔ)審后恢復(fù)。
變更與終止
- 參保地變更需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
- 病情康復(fù)或醫(yī)保斷繳超3個(gè)月，自動(dòng)終止待遇。
門診特殊疾病政策大幅減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)人務(wù)必確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)。嘉峪關(guān)醫(yī)保部門將持續(xù)優(yōu)化"一站式"服務(wù)，推動(dòng)特病認(rèn)定流程透明高效。