根據(jù)2025年安徽蕪湖地區(qū)辦理特殊門診的常規(guī)要求,所需材料如下:
一、基礎(chǔ)材料
申請(qǐng)表
需填寫《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》,可通過(guò)蕪湖市醫(yī)保官網(wǎng)或線下窗口獲取。
部分情況需提供《門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》。
身份證明
身份證原件及復(fù)印件,未成年人需提供戶口本。
社保材料
社??ㄔ皬?fù)印件,用于醫(yī)保報(bào)銷。
二、醫(yī)療相關(guān)材料
診斷與病歷
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明書(需醫(yī)生簽名蓋章)。
近期住院病歷(含手術(shù)記錄)或門診病歷,需加蓋醫(yī)院公章。
檢查報(bào)告
血液、影像學(xué)(CT/MRI等)檢查報(bào)告,腫瘤患者需提供病理切片報(bào)告。
三、其他補(bǔ)充材料
治療記錄
放化療、手術(shù)等治療過(guò)程的記錄單(如出院小結(jié))。
注意事項(xiàng)
特殊病種(如惡性腫瘤、尿毒癥)需額外提供病理報(bào)告或腎功能檢查報(bào)告。
建議提前咨詢蕪湖市醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院,確認(rèn)材料清單及最新政策。