3-5個工作日
2025年青海果洛州參保人員申請特殊門診需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常、符合病種目錄及提交完整材料三大條件，流程涵蓋線上提交申請、定點醫(yī)院審核及醫(yī)保部門復(fù)核三階段，審核通過后待遇即時生效。
一、申請條件與材料清單
基本條件
參保人需連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保費用滿6個月
所患疾病屬于《青海省特殊門診病種目錄》（2025年版）范圍，如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等16類病種
必備材料
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡原件及復(fù)印件 診斷證明 二級及以上定點醫(yī)院出具的近6個月內(nèi)診斷書（需加蓋醫(yī)院公章） 病歷資料 住院病歷或門診病歷（連續(xù)3個月以上相關(guān)檢查記錄） 申請表 填寫《果洛州特殊門診待遇申請表》（可通過“青海醫(yī)保公共服務(wù)平臺”下載） 特殊情形補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)患者：需提供異地就醫(yī)備案表及費用明細(xì)清單
享受低保/特困人員：需附民政部門出具的身份證明文件
二、辦理流程與時間節(jié)點
線上申請
登錄“青海醫(yī)保電子憑證”小程序或“果洛州政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”上傳材料
系統(tǒng)自動分發(fā)至定點醫(yī)院醫(yī)保辦（2個工作日內(nèi)完成初審）
醫(yī)院審核
審核環(huán)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)要求 資格復(fù)核 核對參保狀態(tài)、病種匹配度及材料完整性 專家會診 重點病種需3名以上副主任醫(yī)師簽署意見（如器官移植術(shù)后抗排異治療） 結(jié)果公示 通過審核者名單在州醫(yī)保局官網(wǎng)公示5日（無異議后提交復(fù)核） 醫(yī)保部門復(fù)核
州醫(yī)保局在1個工作日內(nèi)完成最終審批
通過后系統(tǒng)生成《特殊門診就醫(yī)證》，有效期1年
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
報銷比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保70%（特困人員提高至90%）
年度限額：不同病種設(shè)置差異化限額（如糖尿病2000元/年，血友病5萬元/年）
變更與續(xù)期：病情變化需調(diào)整治療方案的，應(yīng)于30日內(nèi)重新提交申請
申請特殊門診需嚴(yán)格遵循病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與材料規(guī)范性要求，建議提前通過12393醫(yī)保服務(wù)熱線或屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)細(xì)節(jié)。2025年起果洛州推行“容缺受理”機(jī)制，對非關(guān)鍵材料缺失的申請可先行審核，但需在5個工作日內(nèi)補(bǔ)交完整。