3個工作日內(nèi)完成審核|5分鐘即可提交申請
2025年新疆克拉瑪依市已實現(xiàn)門診特殊疾病全流程線上辦理，參保人員通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或微信小程序提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)核驗后，待遇資格認定、待遇支付等環(huán)節(jié)均可在互聯(lián)網(wǎng)端完成。該流程覆蓋高血壓、糖尿病等12類慢性病及惡性腫瘤等5類重大疾病，申請人可通過電子憑證實時查詢進度并下載電子憑證。
一、辦理條件與資格認定
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費滿6個月
無欠費記錄且參保狀態(tài)正常
病種范圍與認定標(biāo)準(zhǔn)
慢性病類：高血壓（Ⅲ級）、糖尿病并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病等
重大疾病類：惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等
需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)近6個月內(nèi)的診斷證明及檢查報告
特殊情形處理
異地安置參保人：需上傳異地就醫(yī)備案表
未成年人申請：監(jiān)護人身份證及關(guān)系證明材料
二、線上辦理渠道與操作步驟
官方辦理入口
渠道類型 操作路徑 適用人群 手機APP 新疆醫(yī)保服務(wù)平臺→門診特病申請 常用智能設(shè)備用戶 微信小程序 克拉瑪依醫(yī)保→特病辦理→在線提交 便捷操作需求者 網(wǎng)頁端 克拉瑪依市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)→醫(yī)保專區(qū) 單位集體辦理人員 材料上傳規(guī)范
必傳文件：
醫(yī)保電子憑證或身份證正反面
病歷摘要（需醫(yī)療機構(gòu)蓋章）
近3個月用藥清單或治療記錄
格式要求：PDF/JPG格式，單文件≤10MB
進度追蹤機制
提交后系統(tǒng)自動生成業(yè)務(wù)流水號
審核階段分為：待受理（≤24h）、審核中（48h）、已辦結(jié)（短信通知）
三、待遇支付與后續(xù)管理
報銷比例與結(jié)算方式
參保類型 年度支付限額（元） 報銷比例 就醫(yī)機構(gòu)范圍 職工醫(yī)保 80,000 85% 全市特病定點醫(yī)院 居民醫(yī)保 50,000 70% 二級及以下醫(yī)療機構(gòu) 動態(tài)復(fù)核機制
每季度通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)比對用藥合理性
連續(xù)3個月未發(fā)生特病費用自動暫停待遇
復(fù)發(fā)需重新提交近3個月復(fù)查報告
爭議處理流程
對審核結(jié)果異議：5個工作日內(nèi)提交復(fù)議申請
材料補正時限：收到通知后72小時內(nèi)完成補充
該體系通過電子證照共享減少材料重復(fù)提交，實現(xiàn)“零跑動”辦理。參保人需注意每年12月進行待遇資格年審，逾期未審將影響次年待遇享受。政策執(zhí)行中嚴格遵循《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障條例》，確保待遇支付與基金安全平衡。