身份證原件及復(fù)印件、社?？ㄔ皬?fù)印件、近期免冠彩色照片3張、填寫完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》、與申報(bào)病種相符的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷或門診病歷資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。
申請(qǐng)辦理特殊病種門診待遇是甘肅白銀地區(qū)參保人員享受相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的重要環(huán)節(jié)。為確保申請(qǐng)順利，申請(qǐng)人需準(zhǔn)備齊全且符合要求的材料，這些材料主要用于證明參保身份、確診病情及符合特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)通常向醫(yī)保部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交，由其進(jìn)行初審和復(fù)審 。準(zhǔn)備材料的核心在于提供權(quán)威的醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)和個(gè)人身份參保憑證。
一、 個(gè)人身份與參保憑證
準(zhǔn)備此類材料旨在核實(shí)申請(qǐng)人的基本身份信息及在甘肅省白銀市的醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)，是辦理任何醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)。
身份證件 申請(qǐng)人需提供本人有效的身份證原件，并準(zhǔn)備復(fù)印件以供存檔。這是確認(rèn)個(gè)人身份的最基本文件 。
社會(huì)保障卡 (社?？? 需提供本人的社保卡原件及復(fù)印件 。社保卡是參保人享受醫(yī)保待遇的電子憑證，也是未來進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的載體 。
- 醫(yī)保電子憑證 (可選) 除了實(shí)體卡，申請(qǐng)人也可以選擇使用醫(yī)保電子憑證進(jìn)行身份核驗(yàn) 。這為辦理業(yè)務(wù)提供了更多便利。
二、 病種申請(qǐng)與信息登記表
此部分表格是正式提出特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)的官方文件，用于系統(tǒng)登記和后續(xù)審核流程。
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》 申請(qǐng)人必須填寫完整、準(zhǔn)確的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》 。該表格通?？稍谥付ǖ恼J(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取，也可能提供在線下載。表格中需填寫個(gè)人信息、申報(bào)病種、既往病史等關(guān)鍵內(nèi)容。
- 《白銀市城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病就醫(yī)申報(bào)審批表》 (特定情況) 對(duì)于需要變更已認(rèn)定的病種的參保人員，可能需要提交《白銀市城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病就醫(yī)申報(bào)審批表》 。
三、 醫(yī)學(xué)診斷證明材料
這是申請(qǐng)材料中最核心的部分，直接關(guān)系到申請(qǐng)人是否符合特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，必須提供由權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的客觀證據(jù)。
住院病歷資料 要求提供與申報(bào)病種相符的、由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的完整住院病歷復(fù)印件（通常需加蓋醫(yī)院病案室公章） 。病歷應(yīng)包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄（如適用）、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單等，能全面反映疾病的診斷、治療過程和確診依據(jù) 。
門診病歷及檢查報(bào)告 對(duì)于部分可能無需住院即可確診的特殊病種，或作為住院病歷的補(bǔ)充，需提供相關(guān)的門診病歷以及關(guān)鍵的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）、化驗(yàn)單等。這些資料同樣需要能清晰支持所申報(bào)病種的診斷。
認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求特殊病種的認(rèn)定通常需要在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 。申請(qǐng)人提交的醫(yī)學(xué)資料應(yīng)來自符合資質(zhì)的醫(yī)院，以保證診斷的權(quán)威性。
下表對(duì)比了辦理特殊病種所需的核心材料類別及其具體要求和作用：
材料類別 | 具體材料 | 詳細(xì)要求 | 主要作用 |
|---|---|---|---|
身份與參保憑證 | 身份證、社?？?/strong> | 提供原件及復(fù)印件 | 核實(shí)申請(qǐng)人身份及醫(yī)保參保狀態(tài)，是辦理業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)。 |
申請(qǐng)登記文件 | 《甘肅省門診慢特病申請(qǐng)表》 | 填寫完整、信息準(zhǔn)確，可能需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章 | 正式提交特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)，啟動(dòng)審核流程。 |
醫(yī)學(xué)診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院的住院病歷 | 復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章，內(nèi)容完整，與申報(bào)病種相符 | 提供確診的核心醫(yī)學(xué)證據(jù)，證明病情符合特殊病種標(biāo)準(zhǔn)。 |
醫(yī)學(xué)診斷證明 | 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單 | 如病理、影像、化驗(yàn)報(bào)告等，清晰可辨 | 補(bǔ)充或佐證診斷，特別是對(duì)于門診確診或慢性病維持治療的情況。 |
為在2025年于甘肅白銀成功辦理特殊病種，申請(qǐng)人必須系統(tǒng)性地準(zhǔn)備三類材料：首先是個(gè)人身份與醫(yī)保參保的證明，即身份證和社?？?/strong>；其次是填寫規(guī)范的申請(qǐng)表，正式提出認(rèn)定請(qǐng)求；最后也是最關(guān)鍵的，是提供由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、能充分證明所患疾病符合特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的完整住院病歷或詳實(shí)的門診及檢查資料。確保所有材料真實(shí)、有效、齊全，是順利通過審核并享受相應(yīng)門診報(bào)銷待遇的前提。