以官方發(fā)布為準(zhǔn)
2025年樂(lè)山市門(mén)診特殊疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)"門(mén)診特病"）申請(qǐng)延續(xù)"先認(rèn)定、后享受"模式，參保人需提交完整材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院，通過(guò)專(zhuān)家評(píng)審后即可享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇，全過(guò)程需符合四川省醫(yī)保政策框架。
一、申請(qǐng)條件
- 參保身份
申請(qǐng)人需為樂(lè)山市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保正常繳費(fèi)參保人，且參保滿6個(gè)月以上（居民醫(yī)保需在繳費(fèi)年度內(nèi)生效）。 - 疾病范圍
病種需屬樂(lè)山市醫(yī)保局公布的《門(mén)診特病目錄》，重點(diǎn)覆蓋三類(lèi)疾?。?- 慢性重癥：如糖尿病并發(fā)癥、尿毒癥
- 惡性疾病：惡性腫瘤放化療
- 器官移植：抗排異治療
二、申請(qǐng)材料清單
- 基礎(chǔ)證件
- 身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口簿）
- 社會(huì)保障卡正反面復(fù)印件
- 醫(yī)療證明
材料類(lèi)型 具體要求 出具機(jī)構(gòu) 疾病診斷書(shū) 明確病種分期 二級(jí)以上醫(yī)院 病理報(bào)告 含關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù) 檢驗(yàn)科蓋章 住院病歷 近2年完整記錄 病案室復(fù)印 檢查報(bào)告 CT/MRI等影像資料 影像科認(rèn)證
三、辦理流程
- 材料提交
- 途徑1：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（如樂(lè)山市醫(yī)保服務(wù)中心）
- 途徑2：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄐ?strong>三級(jí)醫(yī)院初核）
- 專(zhuān)家評(píng)審
醫(yī)保部門(mén)組織醫(yī)療專(zhuān)家在15個(gè)工作日內(nèi)完成材料復(fù)核，重點(diǎn)評(píng)估：- 疾病符合目錄標(biāo)準(zhǔn)
- 治療方案必要性
- 結(jié)果通知
- 通過(guò)者獲發(fā)《門(mén)診特病待遇認(rèn)定書(shū)》
- 未通過(guò)者收到書(shū)面告知并說(shuō)明理由
四、待遇及管理規(guī)范
- 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)（參考2023年政策）
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 起付線 400元/年 200元/年 報(bào)銷(xiāo)比例 85% 70%-75% 支付限額 與住院合并計(jì)算 單病種封頂 - 年度審核
- 長(zhǎng)期病種：每3年復(fù)檢（如高血壓Ⅲ期）
- 動(dòng)態(tài)病種：每年提交新檢查報(bào)告（如惡性腫瘤）
門(mén)診特病政策將持續(xù)優(yōu)化"線上申請(qǐng)"渠道，2025年重點(diǎn)推廣醫(yī)保APP電子材料提交功能。參保人需關(guān)注樂(lè)山市醫(yī)療保障局官網(wǎng)公告，確保及時(shí)獲取病種目錄更新與流程調(diào)整信息。