2025年榆林市門診慢特病待遇覆蓋病種增至58種，線上辦理比例超70%
參保人員可通過線上平臺(tái)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，經(jīng)專家審核通過后享受待遇，年度報(bào)銷限額根據(jù)病種最高可達(dá)10萬元。
一、辦理?xiàng)l件
病種范圍
- 納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等58種疾病，新增肺動(dòng)脈高壓和罕見病類別。
- 需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明及病史資料（詳見表1）。
表1：部分病種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
病種 診斷依據(jù) 需提交材料 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% 近期化驗(yàn)單、用藥記錄 惡性腫瘤 病理報(bào)告或影像學(xué)確診 出院小結(jié)、病理報(bào)告復(fù)印件 參保要求
需為榆林市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
其他條件
未成年人需監(jiān)護(hù)人代辦，提供關(guān)系證明；異地就診者需補(bǔ)充轉(zhuǎn)診備案記錄。
二、辦理流程
線上申請(qǐng)
登錄“陜西醫(yī)保APP”或“榆林醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”，上傳身份證、病歷資料，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
線下辦理
攜帶材料至各縣區(qū)醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，現(xiàn)場填寫《門診慢特病申請(qǐng)表》。
審核與生效
專家委員會(huì)每季度集中審核，通過后待遇次月生效，有效期1-3年（視病種而定）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
職工醫(yī)保報(bào)銷75%-85%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%-70%，精準(zhǔn)扶貧對(duì)象提高5%。
限額管理
分病種設(shè)定年度限額（如高血壓5000元，惡性腫瘤10萬元），超出部分自費(fèi)。
用藥目錄
執(zhí)行《陜西省醫(yī)保藥品目錄》，靶向藥需單獨(dú)申請(qǐng)備案。
四、注意事項(xiàng)
材料真實(shí)性
偽造病歷將取消待遇并追回醫(yī)?；?，情節(jié)嚴(yán)重者承擔(dān)法律責(zé)任。
動(dòng)態(tài)調(diào)整
每年復(fù)審一次，病情加重可申請(qǐng)?zhí)岣呦揞~，痊愈或死亡自動(dòng)終止待遇。
異地就醫(yī)
備案后可直接結(jié)算，未備案需先墊付后回榆林報(bào)銷，時(shí)限不超過次年3月。
2025年榆林市通過簡化流程、擴(kuò)大病種和提升線上服務(wù)，顯著優(yōu)化門診慢特病管理。參保人員應(yīng)關(guān)注政策更新，及時(shí)提交完整材料以確保權(quán)益，同時(shí)嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)定避免糾紛。