5個工作日內(nèi)完成評審，待遇認(rèn)定結(jié)果通過短信或公眾號反饋。
2025年湖北恩施特殊病種的申請條件以湖北省統(tǒng)一病種目錄和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，適用于全州職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，申請需滿足病種治療周期長、健康損害大、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等條件，部分病種實(shí)行備案管理，部分需專家鑒定準(zhǔn)入，復(fù)審期限因病種而異，70周歲后一般不再復(fù)審，待遇標(biāo)準(zhǔn)涵蓋支付比例和年度限額，多病種可疊加享受。
一、申請基本條件
參保要求
申請人須為恩施州職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保繳費(fèi)人員，醫(yī)療保險關(guān)系處于有效狀態(tài)。病種納入標(biāo)準(zhǔn)
申請病種需同時滿足以下條件：- 治療周期長，需長期或終身門診治療；
- 對健康損害大，影響正常生活和工作能力；
- 臨床診斷明確，有二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明；
- 門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，普通門診統(tǒng)籌難以保障；
- 病情已過急性期，有效治療可在門診進(jìn)行；
- 有明確穩(wěn)定安全的治療方案；
- 治療所需藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。
申請分類管理
- 備案管理：診斷明確、可直接認(rèn)定的病種（如高血壓、肝硬化等），提交材料后備案即可享受待遇。
- 準(zhǔn)入管理：需專家鑒定的病種（如惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評審認(rèn)定。
二、申請流程與材料
申請渠道
- 線下辦理：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請。
- 線上辦理：通過“門診慢特病管理小程序”或“鄂匯辦”APP上傳材料。
申請材料
- 病歷資料：包括二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院記錄、門診病歷、疾病診斷證明書等。
- 檢查資料：與申請病種相關(guān)的化驗(yàn)單、影像學(xué)報告（如CT、MRI）、病理報告等。
- 身份證明：申請人身份證或社?？?/strong>復(fù)印件。
- 其他材料：如移植手術(shù)記錄、透析治療記錄等特殊病種專項(xiàng)證明。
審核與反饋
- 材料齊全后，5個工作日內(nèi)完成專家評審。
- 審核通過后，系統(tǒng)自動登記并推送待遇信息；不通過則書面或電話告知原因。
- 申請人可通過“恩施州醫(yī)療保障”微信公眾號或短信查詢結(jié)果。
三、病種目錄與復(fù)審管理
病種分類與目錄
恩施州執(zhí)行湖北省統(tǒng)一門診慢特病病種目錄，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，具體病種及復(fù)審期限如下表所示：病種類別代表病種復(fù)審期限是否需專家鑒定門診特殊疾病
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異
5年或不復(fù)審
是
門診特殊疾病
重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥
不復(fù)審
部分需鑒定
門診慢性病
糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病后遺癥
2-5年或不復(fù)審
是
門診慢性病
肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘
不復(fù)審
部分需鑒定
注：腦癱復(fù)審至14周歲，兒童生長激素缺乏癥復(fù)審至18周歲。
復(fù)審規(guī)則
- 參保人需在復(fù)審期限截止前6個月內(nèi)主動申請復(fù)審。
- 年滿70周歲后，除結(jié)核病外，其他病種不再復(fù)審，自動延續(xù)待遇。
- 未按時申請復(fù)審的，期滿后停止享受待遇；復(fù)審期間仍可按原標(biāo)準(zhǔn)享受。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
支付比例與限額
- 門診特殊疾病：參照住院管理，不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷70%，不單獨(dú)設(shè)年度限額，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額。
- 門診慢性病：不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷70%，按病種設(shè)置年度最高支付限額（如糖尿病5000元、高血壓4000元等）。
- 多病種疊加時，以最高限額病種為基礎(chǔ)，居民醫(yī)保額外增加500元，職工醫(yī)保增加1000元。
就醫(yī)與結(jié)算管理
- 門診慢特病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，全省范圍內(nèi)定點(diǎn)互認(rèn)。
- 參保人員在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，直接結(jié)算，只需支付個人自負(fù)部分。
- 異地就醫(yī)執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，省內(nèi)異地直接結(jié)算，跨省異地按就醫(yī)地目錄范圍結(jié)算。
政策銜接與特殊規(guī)定
- 與普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病用藥保障等政策不重復(fù)享受，可分別待遇。
- 使用國家醫(yī)保談判“單獨(dú)支付”藥品的，按專項(xiàng)政策執(zhí)行，其余費(fèi)用納入慢特病管理。
- 醫(yī)療救助對象在慢特病限額基礎(chǔ)上額外增加1000元，增加部分按80%報銷。
五、監(jiān)督管理與違規(guī)處理
資格認(rèn)定監(jiān)管
- 建立門診慢特病鑒定專家?guī)?/strong>，對弄虛作假專家取消資格并追責(zé)。
- 對偽造證明材料、騙取待遇的參保人，按《社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處理。
費(fèi)用審核與行為規(guī)范
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須合理診療、合理用藥，保存完整病歷、處方、購藥記錄，確保可追溯、可監(jiān)管。
- 對超范圍用藥、超劑量處方等違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮磪f(xié)議處理。
動態(tài)調(diào)整與宣傳
- 門診慢特病病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金運(yùn)行情況適時調(diào)整。
- 各級醫(yī)保部門加強(qiáng)政策解讀和宣傳引導(dǎo)，及時回應(yīng)群眾關(guān)切。
湖北恩施特殊病種申請政策通過統(tǒng)一病種目錄、明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化經(jīng)辦流程、強(qiáng)化待遇保障，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可及性，為長期患病群眾提供了穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保障支持。