4類核心材料
2025年遼寧大連申請門診特殊病種需提交《門診特殊病種待遇認定申請表》、二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料及檢查報告、身份證明與醫(yī)保憑證，部分病種需補充照片或異地就醫(yī)材料。
一、基礎申請材料清單
1. 核心表格類
- 《門診特殊病種待遇認定申請表》：需經(jīng)主治醫(yī)生填寫病情診斷、治療方案并簽字，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章。
- 《特殊病種門診專用病歷》：通過評審后領(lǐng)取，作為后續(xù)就醫(yī)報銷憑證。
2. 醫(yī)療證明類
- 疾病診斷證明書：由二級及以上定點醫(yī)院出具，明確診斷病種、依據(jù)及病情描述，需加蓋醫(yī)院公章。
- 病歷資料：包括近3個月門診病歷、住院病歷首頁、病程記錄、出院小結(jié)（復印件需加蓋醫(yī)院公章）。
- 檢查檢驗報告：如病理報告、影像學檢查（CT/MRI）、實驗室化驗結(jié)果等，需與申請病種直接相關(guān)。
3. 身份與參保憑證類
- 身份證：原件及復印件（正反面清晰復?。?/li>
- 醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證：用于核驗參保信息，異地安置人員需額外提供異地就醫(yī)備案表。
4. 其他補充材料
- 近期免冠照片：1寸照片2張，用于制作《特殊病種門診醫(yī)療證》。
- 異地就醫(yī)材料：非定點醫(yī)院急診或轉(zhuǎn)診患者需提供急診證明、轉(zhuǎn)診審批單及費用明細。
二、不同病種材料差異對比
| 病種類型 | 必選材料 | 補充材料 | 認定權(quán)限 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 病理報告、放療/化療方案 | 無 | 二級及以上醫(yī)院 |
| 糖尿?。ㄒ葝u素治療） | 血糖監(jiān)測記錄、胰島素使用證明 | 無 | 縣級醫(yī)院可認定 |
| 艾滋病/結(jié)核病 | 疾控中心確診報告、抗病毒治療方案 | 無 | 二級及以上傳染病醫(yī)院 |
| 異地安置人員 | 所有基礎材料 | 異地就醫(yī)備案表、居住地定點醫(yī)院證明 | 參保地醫(yī)保局審核 |
三、材料準備注意事項
1. 時效性要求
- 病歷資料需為近3個月內(nèi)的有效記錄，檢查報告需與申請病種直接相關(guān)。
- 每年4月/10月集中申報，逾期需等待下一季度評審。
2. 格式規(guī)范
- 復印件需注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院公章，表格填寫不得涂改。
- 診斷證明需包含具體病種名稱（如“2型糖尿?。ò椴l(fā)癥）”），避免模糊表述。
3. 特殊情形處理
- 未成年人/精神疾病患者：由監(jiān)護人代辦，需提供關(guān)系證明（戶口本或出生證明）。
- 重癥續(xù)認：惡性腫瘤、尿毒癥等病種需每年提交治療記錄，無需重復提供初始診斷材料。
參保人員可通過線上渠道（如“遼事通”APP）上傳材料，審核通過后在線領(lǐng)取電子《特殊病種門診醫(yī)療證》，即時享受醫(yī)保報銷待遇。材料不全或不符合要求的，醫(yī)保部門將一次性告知補正內(nèi)容，確保申請流程高效便捷。