在職人員年度最高支付2500元，退休人員3000元，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金按比例支付。
2025年在海南儋州，醫(yī)保門診共濟(jì)的扣款遵循省級統(tǒng)一政策，核心在于通過統(tǒng)籌基金為參保職工在門診就醫(yī)時提供費用報銷，減輕個人負(fù)擔(dān)，同時允許個人賬戶資金在家庭成員間共濟(jì)使用。當(dāng)參保人就診時，首先判斷費用是否達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分在政策范圍內(nèi)按規(guī)定的報銷比例從統(tǒng)籌基金中支付，支付額度計入年度最高支付限額。個人需支付起付線以下費用、按比例自付部分以及目錄外費用。個人賬戶資金可用于支付本人門診自付費用或為家人繳納居民醫(yī)保費等，實現(xiàn)家庭共濟(jì)。
（一） 統(tǒng)籌基金支付機制 這是門診共濟(jì)的核心，指使用社會統(tǒng)籌基金為參保人門診費用進(jìn)行報銷，資金來源于單位繳納的醫(yī)保費等，不從個人賬戶出錢。
起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診費用，需先由個人支付一部分。具體標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工年度累計150元，退休人員100元 。
報銷比例：超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。支付比例與醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤，級別越低，報銷比例越高。具體比例如下：
醫(yī)療機構(gòu)等級
在職職工報銷比例
退休人員報銷比例
一級及以下
70%
80%
二級
60%
70%
三級
50%
60%
年度最高支付限額：統(tǒng)籌基金對參保人一個自然年度內(nèi)門診費用的最高報銷額度。2025年標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工2500元，退休人員3000元，此額度包含一般診療費 。一旦達(dá)到此上限，統(tǒng)籌基金將不再支付當(dāng)年門診費用。
（二） 個人賬戶使用與劃撥 改革后，個人賬戶的功能和資金來源發(fā)生變化，更側(cè)重于個人積累和家庭互助。
- 資金劃入：在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費（通常為繳費基數(shù)的2%）全額計入本人個人賬戶。單位繳納的部分則全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。退休人員的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入 。
- 家庭共濟(jì)：個人賬戶的余額可以為配偶、父母、子女等近親屬支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用，也可用于繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費等，實現(xiàn)家庭成員間的互助共濟(jì) 。
- 支付范圍：參保人本人在門診就醫(yī)時，統(tǒng)籌基金報銷后剩余的自付費用，可以使用本人個人賬戶余額進(jìn)行支付。
（三） 實際就醫(yī)扣款流程 以一名在儋州三級醫(yī)院門診就診的在職職工為例，假設(shè)一次就診發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的費用1000元。
- 首先計算是否超過起付標(biāo)準(zhǔn)。假設(shè)該年度累計門診費用已超150元起付線。
超出起付線的850元（1000-150），按三級醫(yī)院50%的報銷比例，由統(tǒng)籌基金支付425元。 3. 個人需承擔(dān)575元，這575元包含起付線150元和按比例自付的425元。 4. 這575元個人支付部分，可以使用本人個人賬戶余額直接結(jié)算。若余額不足，則需現(xiàn)金或銀行卡等其他方式支付。
2025年海南儋州的醫(yī)保門診共濟(jì)實質(zhì)是通過統(tǒng)籌基金建立門診報銷制度，參保人就醫(yī)時，費用先經(jīng)起付標(biāo)準(zhǔn)篩選，再按醫(yī)療機構(gòu)等級確定報銷比例，由統(tǒng)籌基金支付相應(yīng)部分，年度有最高支付限額；個人承擔(dān)的部分可通過個人賬戶余額（可用于家庭共濟(jì)）來支付，從而實現(xiàn)了基金共濟(jì)與家庭共濟(jì)的結(jié)合，有效減輕了參保人員的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。