45種
2025年山西運(yùn)城職工門(mén)診慢性病（特殊門(mén)診）共涵蓋45種疾病，參保人需滿足特定條件方可申請(qǐng)。本文系統(tǒng)解析其申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)、流程及關(guān)鍵細(xì)節(jié)，幫助患者高效獲取待遇。
一、申請(qǐng)條件
疾病范圍
- 符合鹽湖區(qū)醫(yī)療保障局公布的45種慢性病目錄，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等重大疾病，以及腎病綜合征、支氣管哮喘等長(zhǎng)期慢性病。
- 若同時(shí)患有多種疾病，年度內(nèi)僅可選擇享受一種慢特病待遇。
身份資格
限城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用且無(wú)中斷記錄。
病情證明材料
- 需提供近6個(gè)月內(nèi)在二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等）。
- 惡性腫瘤需提供病理診斷書(shū)，糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果等。
二、申請(qǐng)流程
材料準(zhǔn)備
文件類(lèi)型 內(nèi)容要求 備注 診斷證明 原始病歷、檢查報(bào)告（加蓋公章） 需主治醫(yī)師簽字 《待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 雙份，填寫(xiě)完整并加蓋醫(yī)院公章 可在醫(yī)保官網(wǎng)下載 社?？?醫(yī)保電子憑證 有效期內(nèi) 需提前激活 提交方式
- 線下：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口遞交。
- 線上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或山西醫(yī)保微信公眾號(hào)上傳電子版材料。
審核時(shí)限
- 普通病種：最長(zhǎng)20個(gè)工作日完成鑒定。
- 急診或惡性腫瘤等12類(lèi)病種：即時(shí)辦結(jié)。
三、待遇有效期與續(xù)審
有效期管理
- 一般病種：待遇有效期為2年，自審批通過(guò)之日起計(jì)算。
- 免復(fù)審病種：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療等38種疾病無(wú)需定期復(fù)審。
復(fù)審要求
- 需在有效期屆滿前30日內(nèi)重新提交申請(qǐng)，附近期檢查報(bào)告。
- 逾期未復(fù)審者自動(dòng)終止待遇，需重新申請(qǐng)。
四、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 乙類(lèi)藥品：先行自付5%，剩余部分按80%報(bào)銷(xiāo)。
- 限額管理：26種病種設(shè)年度最高支付限額，超出部分不予報(bào)銷(xiāo)。
特殊政策
- 原有19種慢性病（如高血壓、糖尿病）報(bào)銷(xiāo)金額不封頂。
- 跨省異地就醫(yī)按“參保地政策、就醫(yī)地目錄”結(jié)算。
五、其他注意事項(xiàng)
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
可指定17家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，支持多機(jī)構(gòu)同時(shí)使用。
違規(guī)處理
提供虛假材料者取消待遇資格，追回已報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
綜上，山西運(yùn)城職工特殊門(mén)診申請(qǐng)需嚴(yán)格遵循疾病目錄、材料規(guī)范及流程時(shí)限，合理利用醫(yī)保資源。患者應(yīng)提前備齊醫(yī)學(xué)證明，關(guān)注待遇有效期，確保合規(guī)享受醫(yī)療保障。