37種病種，分類管理，線上線下雙通道申請
2025年湖北十堰門診特殊慢性?。ê喎Q“門特病”）病種合并申請需符合十堰市基本醫(yī)療保險正常參保條件，所患疾病需在37種門特病病種清單范圍內(nèi)，通過備案制或準(zhǔn)入制兩種管理方式申請，可通過線上或線下渠道提交材料，審核通過后享受醫(yī)保報銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
參保要求
申請人需為十堰市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險正常參保繳費(fèi)人員。
病種分類與管理方式
- 備案制管理（8種）：經(jīng)二級及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，直接辦理備案，無需專家鑒定。
- 準(zhǔn)入制管理（29種）：需經(jīng)門診慢特病鑒定專家鑒定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。
- 病種清單（部分示例）：
備案制病種 準(zhǔn)入制病種 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析 糖尿病、高血壓（合并并發(fā)癥） 器官移植抗排異治療 冠心病、腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
二、申請材料與流程
必備材料
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保窗口或官網(wǎng)下載）。
- 本人身份證或社?？?/strong>復(fù)印件。
- 近3年內(nèi)二級及以上公立定點(diǎn)醫(yī)院出具的住院病歷資料（含病歷首頁、出院小結(jié)、診斷證明及相關(guān)檢查報告，需加蓋醫(yī)院病情證明章）。
申請流程
- 線上申請：
- 登錄“湖北醫(yī)療保障”微信小程序/支付寶小程序，進(jìn)入“門診慢特病病種待遇認(rèn)定”模塊。
- 填寫個人信息、申報病種，上傳身份證、診斷證明、檢查報告等材料（照片需清晰，大小≤5MB）。
- 提交后等待審核，10-15個工作日內(nèi)通過短信通知結(jié)果。
- 線下申請：
- 前往二級及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口。
- 提交紙質(zhì)材料，工作人員現(xiàn)場審核，材料齊全后錄入系統(tǒng)。
- 審核通過后，次月起享受待遇。
- 線上申請：
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與使用規(guī)則
報銷比例與支付限額
- 職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷95%，特病（如惡性腫瘤）在職89%、退休91.2%，慢?。ㄈ缣悄虿。┰诼?0%、退休85%。
- 居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷90%，慢病統(tǒng)一70%。
- 支付限額：多病種累計(jì)限額增加50%/病種，總限額不超過15萬元。
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)要求：需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)藥店，一年不變；非簽約機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報銷。
- 處方流轉(zhuǎn)：2025年7月1日起，門特病用藥需通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)，不再接受紙質(zhì)處方。
四、復(fù)審與異地就醫(yī)
復(fù)審要求
部分病種需定期復(fù)審（如腦癱、慢性心力衰竭），應(yīng)在復(fù)審期滿前6個月內(nèi)提交近1年病歷資料，未按時申請將終止待遇。
異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)：無需備案，直接在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 跨省：高血壓、糖尿病等5種病種可直接結(jié)算；其他病種需現(xiàn)金支付后，憑發(fā)票、費(fèi)用清單回參保地手工報銷。
門特病病種合并申請是十堰市醫(yī)保政策為減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)的重要舉措，符合條件的參保人員可通過線上線下渠道便捷辦理，享受更高比例的門診報銷待遇。建議申請前核對病種清單與材料要求，確保流程順暢。