15個工作日內(nèi)完成審核
在青海西寧辦理門診特殊病種（門特病）認定時，申請人需準備身份證明、醫(yī)保憑證、病歷資料、診斷證明及檢查報告等材料，并通過定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請。具體流程需結合參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及病種范圍進行差異化審核，以下為詳細說明。
（一）基礎材料清單
身份與參保證明
有效身份證件：身份證或戶口簿原件及復印件。
醫(yī)保憑證：社會保障卡或醫(yī)保電子憑證。
參保狀態(tài)證明：由單位或社區(qū)出具的參保繳費記錄（職工醫(yī)保需近6個月記錄，居民醫(yī)保需當年度繳費證明）。
病歷與診斷資料
門診/住院病歷：近1年內(nèi)與申請病種相關的診療記錄，需加蓋醫(yī)療機構公章。
診斷證明書：由二級及以上定點醫(yī)院出具，明確標注病種名稱及病情嚴重程度。
檢查報告：包括病理報告、影像學資料（CT/MRI）、實驗室檢驗單等，需符合門特病認定標準（如糖尿病并發(fā)癥需提供眼底檢查報告）。
特殊病種附加材料
慢性病類（如高血壓、糖尿病）：需提供連續(xù)3個月的用藥記錄及復查指標。
重大疾病類（如惡性腫瘤、器官移植）：需提交手術記錄、放化療證明或抗排異治療方案。
（二）差異化材料要求對比
下表列示不同參保類型及病種對應的材料差異：
| 對比項 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 特殊病種附加要求 |
|---|---|---|---|
| 參保證明 | 單位蓋章的繳費記錄 | 社區(qū)蓋章的繳費證明 | 無 |
| 診斷機構等級 | 二級及以上醫(yī)院 | 一級及以上醫(yī)院 | 惡性腫瘤需三級醫(yī)院診斷 |
| 復查資料周期 | 近1年 | 近6個月 | 器官移植需提供術后抗排異治療記錄 |
| 代辦材料 | 委托書及代辦人身份證 | 監(jiān)護人身份證及關系證明 | 無 |
（三）辦理流程與注意事項
提交申請
渠道：西寧市醫(yī)保局窗口、定點醫(yī)院醫(yī)保辦或線上政務平臺（如“青海醫(yī)保”APP）。
時限：全年可申請，審核周期為15個工作日，結果通過短信或平臺通知。
材料核驗重點
病種匹配性：申請病種需在《青海省門特病種目錄》內(nèi)（如終末期腎病、血友病等28類）。
資料時效性：診斷證明及檢查報告需為近6個月內(nèi)出具，超期需重新提交。
待遇生效規(guī)則
起付標準：職工醫(yī)保年度內(nèi)起付線為800元，居民醫(yī)保為1200元。
報銷比例：職工醫(yī)保報銷85%-95%，居民醫(yī)保報銷70%-85%（具體按病種劃分）。
材料完整度直接影響審核效率，建議提前核對清單并復印備份。政策可能調(diào)整，辦理前可撥打西寧市醫(yī)保服務熱線（0971-12393）或訪問線下窗口確認最新要求。