26萬元（職工醫(yī)保）、15萬元（居民醫(yī)保）
海南省2025年門診慢特病最高支付限額與住院、普通門診合并計(jì)算，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為26萬元，居民醫(yī)保為15萬元。具體報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)及不同病種待遇各有差異，政策注重減輕參保人門診慢特病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療需求。
一、門診慢特病支付政策概述
政策依據(jù)與適用范圍
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》自2024年1月1日起施行，有效期3年，適用于全省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。
- 門診慢特病包括多種慢性病、重癥及特殊疾病，經(jīng)認(rèn)定后可享受門診報(bào)銷待遇，支付限額與住院、普通門診合并計(jì)算。
支付限額與合并計(jì)算
- 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為26萬元，居民醫(yī)保為15萬元，均含住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用。
- 參保人若同時(shí)享受多種門診慢特病待遇，部分病種可疊加定額標(biāo)準(zhǔn)，如城鎮(zhèn)從業(yè)人員兩種一類病種每月增加200元。
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
- 起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分級設(shè)置，部分病種（如結(jié)核病、精神?。┎辉O(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級掛鉤，簽約家庭醫(yī)生可提高報(bào)銷比例。
二、門診慢特病具體待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：100元。
- 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：200元。
- 注：與普通門診、住院合并計(jì)算，泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付線。
報(bào)銷比例
- 一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：90%（簽約家庭醫(yī)生提高至95%）。
- 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：75%。
- 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：65%。
特殊病種疊加待遇
參保人同時(shí)患兩種一類門診慢特病，城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休）在最高一種病種定額基礎(chǔ)上增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加150元/月。
三、不同人群待遇對比
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
年度最高支付限額 | 26萬元 | 15萬元 |
起付標(biāo)準(zhǔn)（三級） | 200元 | 200元 |
報(bào)銷比例（三級） | 65% | 65% |
簽約家庭醫(yī)生加成 | 報(bào)銷比例提高5% | 報(bào)銷比例提高5% |
多病種疊加 | 每月增加200元 | 每月增加150元 |
四、“兩病”專項(xiàng)待遇
高血壓、糖尿病門診用藥
- 報(bào)銷比例：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%（2025年起提高）。
- 年度支付限額：高血壓400元，糖尿病600元，同時(shí)患“兩病”700元。
政策優(yōu)化
2025年起，“兩病”用藥保障比例提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷優(yōu)勢明顯。
五、大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障
- 居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付線8000元（特困人員4000元），報(bào)銷比例分檔遞增，最高90%。
- 年度最高支付限額：普通群眾30萬元，特困、低保對象等不設(shè)上限。
海南省2025年門診慢特病最高支付限額政策科學(xué)合理，兼顧公平與效率，通過分級報(bào)銷、疊加待遇和大病保險(xiǎn)補(bǔ)充，有效減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平。