實(shí)時(shí)結(jié)算與手工報(bào)銷(xiāo)相結(jié)合，支持異地直接結(jié)算
2025年安徽省門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 費(fèi)用結(jié)算以實(shí)時(shí)結(jié)算為主要方式，患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，僅需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)直接結(jié)算；異地就醫(yī)可通過(guò)備案后直接結(jié)算或手工報(bào)銷(xiāo)兩種途徑，同步支持線上電子處方流轉(zhuǎn)購(gòu)藥。
一、結(jié)算方式分類(lèi)
1. 本地就醫(yī)結(jié)算
- 實(shí)時(shí)結(jié)算：患者憑社?？?醫(yī)保電子憑證在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅支付自付部分（含起付線、自付比例金額）。
- 病種范圍：覆蓋全省統(tǒng)一的83種門(mén)診慢特病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 直接結(jié)算：需提前通過(guò)皖事通、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等渠道辦理異地就醫(yī)備案，選擇接入國(guó)家異地就醫(yī)系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)院，就醫(yī)時(shí)直接刷卡結(jié)算，流程與本地一致。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未備案或非直結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需全額墊付費(fèi)用后，攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
| 結(jié)算類(lèi)型 | 適用場(chǎng)景 | 操作步驟 | 優(yōu)勢(shì) | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|---|
| 本地實(shí)時(shí)結(jié)算 | 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1. 持社?？⊕焯?hào)就診 2. 結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)分賬 3. 支付個(gè)人自付部分 | 無(wú)需墊付，即時(shí)完成 | 需在門(mén)特備案定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī) |
| 異地直接結(jié)算 | 已備案的跨省/跨市定點(diǎn)醫(yī)院 | 1. 線上辦理異地備案 2. 就醫(yī)時(shí)出示社?？?br/>3. 直接支付自付金額 | 減少跑腿，避免墊資壓力 | 需選擇接入國(guó)家異地結(jié)算系統(tǒng)醫(yī)院 |
| 手工報(bào)銷(xiāo) | 未備案異地就醫(yī)或特殊情況 | 1. 全額墊付費(fèi)用 2. 收集報(bào)銷(xiāo)材料 3. 提交參保地醫(yī)保部門(mén)審核 | 覆蓋非直結(jié)場(chǎng)景 | 材料需齊全，報(bào)銷(xiāo)周期約1-3個(gè)月 |
二、關(guān)鍵政策要點(diǎn)
1. 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：與住院共用年度起付線（500元），年內(nèi)首次就醫(yī)達(dá)到起付線后，后續(xù)門(mén)特及住院費(fèi)用不再重復(fù)計(jì)算。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保約85%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保約70%-80%，高費(fèi)用病種（如尿毒癥透析、器官移植抗排異）報(bào)銷(xiāo)比例提高5%-10%。
- 年度限額：與住院費(fèi)用合并計(jì)算，最高18萬(wàn)元，患多種門(mén)特病種的，按最高病種限額+500元執(zhí)行。
2. 電子處方流轉(zhuǎn)
自2025年1月起，冠心病、慢性肝炎等10個(gè)病種的門(mén)特藥店購(gòu)藥需通過(guò)線上醫(yī)保電子處方平臺(tái)流轉(zhuǎn)，患者可憑電子處方在定點(diǎn)藥店直接結(jié)算，無(wú)需紙質(zhì)處方。
3. 特殊群體保障
- 低保戶/特困人員：門(mén)特費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分按75% 比例享受醫(yī)療救助，年度救助限額5萬(wàn)元。
- 異地長(zhǎng)期居住人員：如淮南職工醫(yī)保在廣州就醫(yī)，可辦理異地長(zhǎng)期備案，透析、抗排異等治療費(fèi)用納入直接結(jié)算范圍。
三、操作指引
1. 門(mén)特資格申請(qǐng)
- 線上：通過(guò)“安徽醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛱峤弧堕T(mén)特待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及病歷資料；
- 線下：在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)生簽字后到醫(yī)保大廳辦理，認(rèn)定周期20個(gè)工作日。
2. 異地備案渠道
- 線上：皖事通“異地就醫(yī)備案”模塊、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)App；
- 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或通過(guò)轉(zhuǎn)診醫(yī)院直接上傳備案信息。
2025年安徽門(mén)特結(jié)算政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大直結(jié)范圍及優(yōu)化線上服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“本地就醫(yī)零墊付、異地就醫(yī)少跑腿”，參保人員可通過(guò)醫(yī)保部門(mén)官網(wǎng)或“合肥醫(yī)?！惫娞?hào)查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及病種目錄，確保合規(guī)享受待遇。