40個病種，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)申請，600元起付線
2025年四川瀘州申請?zhí)厥忾T診需滿足病種范圍、材料齊全、流程規(guī)范三大要求：病種需符合全市統(tǒng)一的40個門診特殊疾病目錄，材料包括診斷證明、病歷資料等，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)初審后報醫(yī)保部門審核，通過后可享受醫(yī)保報銷待遇。
一、申請條件
病種范圍
瀘州市門診特殊疾病共40個病種，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓病（極高危組）、精神分裂癥等，具體以醫(yī)保部門公布的目錄為準(zhǔn)。參保要求
僅限瀘州市基本醫(yī)療保險參保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），且處于待遇享受期內(nèi)。病情標(biāo)準(zhǔn)
需符合各病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病伴并發(fā)癥需提供明確的糖尿病診斷及并發(fā)癥（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）的檢查報告；惡性腫瘤需提供病理報告或影像學(xué)檢查結(jié)果。
二、所需材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證（或戶口本）、社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證） | 原件及復(fù)印件 |
| 診斷材料 | 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《疾病診斷證明書》 | 需明確病種及病情程度 |
| 病歷資料 | 近3個月內(nèi)的住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告（如CT、MRI、病理報告等） | 復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章 |
| 申請表 | 《瀘州市門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請表》 | 可在醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保官網(wǎng)下載 |
三、辦理流程
提交申請
參保人員攜帶上述材料到二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦提交申請，由主診醫(yī)生填寫《門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請表》并簽字確認(rèn)。初審與評審
醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦對材料完整性、病種符合性進行初審，初審?fù)ㄟ^后報瀘州市醫(yī)保部門組織專家評審（通常5-15個工作日）。待遇生效
- 評審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保系統(tǒng)自動標(biāo)識待遇資格，從認(rèn)定之日起享受門診特殊疾病待遇（住院期間認(rèn)定的，從出院之日起生效）。
- 未通過的，由醫(yī)保部門書面告知原因，可補充材料后重新申請。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（通常75%-80%）。
- 居民醫(yī)保：支付比例按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（通常60%-70%）。
起付線與限額
- 起付線：一個自然年度內(nèi)支付1次600元。
- 年度限額：22個重點病種（如分裂情感性障礙、重癥肌無力等）職工醫(yī)保1.2萬元/年，居民醫(yī)保1萬元/年；其余18個病種納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計算。
就醫(yī)管理
- 需選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為主診醫(yī)院，可在每年規(guī)定時間申請變更。
- 購藥可在主診醫(yī)院藥房或定點零售藥店，憑處方結(jié)算；轉(zhuǎn)外就醫(yī)需主診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明并備案。
五、注意事項
材料時效
病歷資料、檢查報告需為申請前3個月內(nèi)的有效文件，過期需重新開具。待遇續(xù)期
部分病種需定期（如1-3年）重新提交認(rèn)定材料，具體以病種要求為準(zhǔn)。異地就醫(yī)
省內(nèi)異地參保人員可在瀘州市定點醫(yī)療機構(gòu)申請認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)；跨省異地參保人員需按參保地政策辦理備案。
參保人員可通過瀘州市醫(yī)保局官網(wǎng)、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或撥打12333熱線查詢詳細病種目錄及政策，確保材料齊全、流程規(guī)范，以順利享受門診特殊疾病醫(yī)保待遇。