需向指定的定點醫(yī)療機構提交《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》及相關醫(yī)學證明材料。
2025年在海南辦理門診特殊疾病（簡稱“門特病”）認定，參保人員需要準備的核心材料是《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，并附上能證明所患疾病符合認定標準的醫(yī)學資料。這些資料通常包括本人近6個月內(nèi)的相關病歷、檢查檢驗報告、疾病診斷證明等，且所有醫(yī)學材料均需加蓋出具機構的醫(yī)院印章。申請流程是將準備好的材料提交給符合認定條件的定點醫(yī)療機構進行審核認定，通過后即可按規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇。
一、 核心申請材料清單
辦理門特病認定，材料的真實性和完整性至關重要。所有材料均需提供原件及復印件，部分材料需加蓋醫(yī)院公章。
《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》 這是申請的必備表格，用于記錄患者基本信息、申請病種、主治醫(yī)生意見及醫(yī)院認定結論。該表格通常由負責認定的定點醫(yī)療機構提供，也可通過當?shù)蒯t(yī)保部門官網(wǎng)或指定渠道（如“三亞醫(yī)?！惫娞栐峁╂溄樱┫螺d獲取。表格需由具有資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)患者病情填寫并由醫(yī)院相關部門審核蓋章。
醫(yī)學證明材料 這是認定能否通過的關鍵，用于證明所患疾病符合門特病的認定標準。所需材料需能清晰反映病情，一般要求為近6個月內(nèi)產(chǎn)生。
- 疾病診斷證明：由主治醫(yī)師出具，明確診斷所申請的門特病病種。
- 病歷資料：包括門診病歷、住院病歷首頁、出院記錄等，詳細記錄疾病史、診療過程。
- 檢查檢驗報告：與申請病種直接相關的各類報告，如病理報告、影像學報告（CT、MRI等）、實驗室化驗單（血常規(guī)、生化指標等）。
身份與參保憑證 用于核實申請人身份及參保狀態(tài)。
- 申請人本人的社會保障卡或居民身份證原件及復印件。
- 必要時可能需要提供醫(yī)保電子憑證信息。
二、 關鍵信息與流程說明
了解門特病的病種范圍、認定機構及流程，有助于高效準備材料。
涵蓋的門特病病種范圍 海南省的門特病病種范圍覆蓋了多種需要長期門診治療的慢性病和重大疾病。具體病種會根據(jù)政策進行調(diào)整，常見的包括高血壓、糖尿病、“兩病”（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、血友病、黃斑變性等。參保人員所患疾病需屬于《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍》內(nèi)方可申請。
海南省門診慢性特殊疾病主要病種類型對比
病種類別
代表性病種
主要特點
醫(yī)保支付方式特點
一類病種
慢性腎功能衰竭、器官移植術后、血友病
病情嚴重，治療費用高昂，依賴特定藥物或治療手段（如透析、抗排異藥）
通常實行定額支付標準，按月或按周期結算
二類病種
高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等
患者基數(shù)大，需長期服藥管理，控制并發(fā)癥
通常不單設年度支付標準，與普通門診統(tǒng)籌額度可能合并計算或有特定報銷比例
新增/特殊病種
部分國家談判藥品適用病種
將昂貴的創(chuàng)新藥、特效藥納入門診保障
可能實行門診統(tǒng)籌單列支付，減輕患者負擔
辦理認定的定點醫(yī)療機構門特病的認定工作已授權給符合條件的定點醫(yī)療機構直接辦理，無需再經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構初審，簡化了流程。參保人員可向全省范圍內(nèi)具備認定資格的二級以上定點醫(yī)療機構提出申請。對于高血壓、糖尿病等常見病，部分地區(qū)的一級定點醫(yī)療機構（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）在簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議后也可辦理認定。具體可辦理的醫(yī)院名單可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門。
基本申請流程 流程遵循“就近確診、就近申請”的原則。
- 準備材料：根據(jù)所申請的病種，收集整理好《認定表》、病歷、檢查報告、診斷證明等所有必需文件。
- 提交申請：攜帶材料前往選定的、具備認定資格的定點醫(yī)療機構的相關科室（通常是醫(yī)保辦或指定的專科門診）提交申請。
- 醫(yī)院審核認定：醫(yī)院組織專家或指定醫(yī)師根據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》對材料進行審核。審核通過后，由醫(yī)院在《認定表》上蓋章確認。
- 享受待遇：認定通過后，參保人員即可在選定的定點醫(yī)藥機構進行門特病相關治療，并按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇，通常認定通過后即可即時享受。
門特病認定是連接患者與醫(yī)保特殊待遇的關鍵環(huán)節(jié)。2025年在海南辦理此項業(yè)務，核心在于向具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構提交填寫完整的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》以及能夠充分證明病情的、加蓋醫(yī)院印章的近6個月內(nèi)的病歷、檢查報告和診斷證明等醫(yī)學材料。了解自身所患疾病是否在保障病種范圍內(nèi)，并選擇正確的醫(yī)療機構提交申請，是順利獲得門特病醫(yī)保待遇的基礎。