4類核心資料，含基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷證明、病歷資料及專用申請表
2025年湖南衡陽辦理特殊門診需準(zhǔn)備的資料包括：有效身份證件（原件及復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或社保卡（復(fù)印件）；二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（原件，加蓋公章）；近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄及相關(guān)檢查化驗報告單，需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章）或門診病歷（含三次以上就診記錄）；《湖南省職工/居民基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》（可在初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或通過政務(wù)平臺下載）。根據(jù)病種差異，還需補充對應(yīng)專項檢查報告（如惡性腫瘤需病理報告、糖尿病需血糖檢測單等）。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
身份證件
- 本人有效身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印在同一頁）。
- 委托他人辦理時，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
醫(yī)保憑證
- 醫(yī)保電子憑證（可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP激活并截圖打?。┗蛏绫？◤?fù)印件。
- 確保醫(yī)保處于正常參保狀態(tài)，斷繳或凍結(jié)狀態(tài)無法申請。
二、醫(yī)療診斷與病歷材料
疾病診斷證明
由二級及以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)開具，明確標(biāo)注疾病名稱、診斷日期，需加蓋醫(yī)院診斷專用章或公章，有效期為6個月。
病歷資料
- 住院患者：提供近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄），需由醫(yī)院病案管理部門加蓋公章。
- 門診患者：需提供近2年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷原件（含三次以上就診記錄、用藥明細(xì)及醫(yī)生簽名）。
專項檢查報告
根據(jù)申請病種提供針對性檢查結(jié)果，具體要求如下表：病種類型 必備檢查報告 補充材料 惡性腫瘤 病理檢查報告、CT/MRI影像學(xué)報告 放療/化療方案記錄 高血壓病Ⅲ期 非同日三次血壓記錄、心臟彩超/眼底檢查報告 近3個月降壓藥處方單 糖尿病 空腹血糖/糖化血紅蛋白檢測單、并發(fā)癥診斷證明 胰島素注射記錄（如有） 慢性腎功能衰竭 腎功能檢查單（血肌酐、尿素氮指標(biāo)） 透析治療記錄單 器官移植術(shù)后抗排異 移植手術(shù)記錄、免疫抑制劑血藥濃度檢測報告 近期復(fù)查病歷
三、申請表與其他材料
專用申請表
填寫《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》或《湖南省居民基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》（根據(jù)參保類型選擇），需由主治醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保科公章。
照片與其他
- 近期1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照片上傳，尺寸為295×413像素，JPG格式）。
- 異地就醫(yī)患者需額外提供《異地就醫(yī)備案登記表》復(fù)印件。
四、材料提交與注意事項
提交時間
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：每季度最后一個月15日前提交；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：每年12月集中受理（部分病種支持按月申報，如惡性腫瘤、透析治療等）。
提交地點
- 線下：到二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交；
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、衡陽市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上傳電子版材料（需確保掃描件清晰，單個文件≤5M）。
材料真實性
所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字，虛假材料將納入醫(yī)保信用黑名單，影響后續(xù)待遇享受。
辦理特殊門診時，建議提前通過衡陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢電話（0734-12393）確認(rèn)最新病種目錄及流程，確保材料齊全后再提交，以提高審核通過率。評審?fù)ㄟ^后，可在次月起享受特殊門診醫(yī)療費用報銷，年度支付限額按病種不同從5000元至80000元不等。