核心材料主要包括身份證明、病歷資料、診斷證明及申請表格等。
在2025年，甘肅省居民申請門診特殊病（門特?。┵Y格，需要準(zhǔn)備一套完整且規(guī)范的材料，以確保申請流程順利進(jìn)行。這些材料是醫(yī)保部門審核患者是否符合門特病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵依據(jù)。
以下是申請所需的核心材料清單：
(一) 身份與基礎(chǔ)信息材料
此類材料用于核實(shí)申請人身份和基本信息。
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 有效身份證件 | 患者本人 的二代居民身份證原件及復(fù)印件。部分地區(qū)可能要求提供戶口本。 |
| 社會(huì)保障卡 | 醫(yī)保電子憑證 或?qū)嶓w社?？ǎ鳛橄硎茚t(yī)保待遇的憑證。 |
| 近期照片 | 近期免冠彩色1寸或2寸照片若干張（具體數(shù)量根據(jù)當(dāng)?shù)匾蟠_定），通常用于制作門特病證或相關(guān)檔案。 |
(二) 醫(yī)療診斷與病情證明材料
這是申請的核心部分，需由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并能清晰反映患者的病情現(xiàn)狀。
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 疾病診斷證明 | 由 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的經(jīng)治醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章的《 門診特定病種待遇認(rèn)定申請表 》或《 基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種證明及門診治療審批表 》。該證明必須明確列出所患疾病的名稱，并注明其符合甘肅省門特病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 |
| 病歷資料 | 近期 的住院病歷（包括入院記錄、出院記錄、出院小結(jié)）、門診病歷以及相關(guān)的檢查報(bào)告單。這些資料應(yīng)全面展示病情的發(fā)展和治療過程。 |
| 關(guān)鍵檢查報(bào)告 | 與申請病種直接相關(guān)的近期檢驗(yàn)結(jié)果，如 血液檢查 （血常規(guī)、生化指標(biāo)）、 影像學(xué)檢查 （CT、MRI、X光片）、 病理檢查報(bào)告 、心電圖等。 |
(三) 表格與承諾文件
申請過程中需要填寫和提交的標(biāo)準(zhǔn)化表格。
| 材料類別 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 申請表格 | 填寫完整的《 門診特定病種待遇認(rèn)定申請表 》。此表格可在就診的定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取，或通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保官方網(wǎng)站下載打印。 |
| 承諾書 | 根據(jù)部分地區(qū)要求，可能需要簽署《 申領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書 》，承諾所提供的所有材料真實(shí)、有效。 |
特別提示：
甘肅省各市州的具體規(guī)定可能存在細(xì)微差異，建議在準(zhǔn)備材料前，先通過撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線或咨詢就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室，獲取最準(zhǔn)確、最新的申請指南，以確保材料齊全，避免因材料不全而影響申請進(jìn)度。