2025年遼寧省居民醫(yī)保門診特殊病種報(bào)銷比例平均達(dá)70%，最高支付限額不低于15萬元/年。
遼寧省2025年居民醫(yī)保門診特殊病種待遇政策在保障范圍、報(bào)銷比例和支付限額等方面均實(shí)現(xiàn)優(yōu)化升級(jí)，切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，重點(diǎn)保障惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等慢性病及重大疾病患者門診用藥和治療需求。
（一）保障范圍
病種覆蓋
2025年遼寧省門診特殊病種共涵蓋45種疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓（Ⅲ期）、冠心病、腦卒中后遺癥等常見慢性病及重大疾病。各市可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)增補(bǔ)病種，但不得少于省級(jí)規(guī)定的基礎(chǔ)病種數(shù)量。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
特殊病種認(rèn)定需滿足以下條件：
- 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明；
- 相關(guān)檢查報(bào)告及病歷資料完整；
- 符合《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》的具體要求。
| 病種類型 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 認(rèn)定時(shí)限 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 三級(jí)醫(yī)院 | 10個(gè)工作日 | 無需復(fù)審 |
| 糖尿病 | 二級(jí)醫(yī)院 | 15個(gè)工作日 | 2年 |
| 高血壓 | 二級(jí)醫(yī)院 | 15個(gè)工作日 | 3年 |
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例
居民醫(yī)保門診特殊病種報(bào)銷比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化設(shè)置：
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：65%
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：70%
- 一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：75%
- 支付限額
年度最高支付限額根據(jù)病種嚴(yán)重程度實(shí)行分類管理：
| 病種類別 | 年度限額（萬元） | 備注 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 20 | 含靶向藥 |
| 器官移植 | 25 | 抗排異治療 |
| 普通慢性病 | 0.5-1.5 | 按病種確定 |
- 用藥范圍
特殊病種用藥嚴(yán)格限定在《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)，對(duì)部分高價(jià)藥品實(shí)行"雙通道"管理，確?；颊哂盟幙杉靶?。
（三）經(jīng)辦服務(wù)
就醫(yī)管理
參?；颊咝柽x擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診特殊病種治療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更1次?？缡芯歪t(yī)需辦理異地備案，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。結(jié)算方式
實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，患者只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。對(duì)行動(dòng)不便患者提供上門認(rèn)定服務(wù)。動(dòng)態(tài)調(diào)整
建立待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)基金運(yùn)行情況和醫(yī)療費(fèi)用變化，每?jī)赡陮?duì)病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估調(diào)整。
遼寧省2025年居民醫(yī)保門診特殊病種政策通過擴(kuò)大保障范圍、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)等措施，構(gòu)建起更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，有效緩解參保群眾"看病貴"問題，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感和幸福感。