2023年，四川省全面推行門診慢特病合并管理政策，達(dá)州市作為試點(diǎn)地區(qū)之一，實(shí)現(xiàn)10大類32種病種納入統(tǒng)一保障范圍。2025年，達(dá)州市進(jìn)一步優(yōu)化門診慢特病病種合并申請(qǐng)機(jī)制，通過(guò)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍等措施，實(shí)現(xiàn)慢性病與特殊疾病的“一站式”管理，參保人員可在線上或線下提交材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后享受差異化報(bào)銷比例，最高可達(dá)70%-90%。
（一）政策背景與覆蓋范圍
- 合并管理的背景
原慢性病與特殊病分開(kāi)管理存在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一、報(bào)銷比例差異等問(wèn)題，合并后統(tǒng)一認(rèn)定流程，提升服務(wù)效率。 - 病種范圍
表格對(duì)比合并前后病種數(shù)量及類別：
| 對(duì)比項(xiàng) | 合并前（2023年前） | 合并后（2025年） |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 慢性病20種，特病12種 | 統(tǒng)一為32種 |
| 覆蓋疾病 | 高血壓、糖尿病等 | 新增惡性腫瘤（非放化療）、慢性腎功能衰竭等 |
（二）申請(qǐng)流程與材料要求
- 材料準(zhǔn)備
需提供身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告等，裝袋并標(biāo)注姓名、醫(yī)保號(hào)及申報(bào)病種。 - 提交方式
- 線上：通過(guò)“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“達(dá)州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)上傳材料；
- 線下：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保局服務(wù)窗口提交紙質(zhì)材料。
- 認(rèn)定流程
醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，由專家評(píng)審并公示結(jié)果，全程不超過(guò)20個(gè)工作日，通過(guò)后發(fā)放認(rèn)定憑證。
（三）保障待遇與異地結(jié)算
- 報(bào)銷比例
根據(jù)病種和參保類型，職工醫(yī)保報(bào)銷70%-90%，居民醫(yī)保50%-70%，年度限額從2000元至8萬(wàn)元不等。 - 異地結(jié)算
2025年起，支持10種慢特病跨省直接結(jié)算，包括慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，需提前備案后在定點(diǎn)醫(yī)院使用。
（四）注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
- 資料審核
需提供近2年完整病歷，惡性腫瘤需病理報(bào)告；資料不全可能導(dǎo)致退件。 - 年度復(fù)審
部分病種每1-2年需重新認(rèn)定，如肝硬化、腎功能衰竭。 - 藥品目錄
使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，超范圍費(fèi)用不納入報(bào)銷。
達(dá)州市通過(guò)門診慢特病病種合并申請(qǐng)，有效解決了參保人員多頭跑、重復(fù)認(rèn)定的問(wèn)題，提升了醫(yī)療資源利用效率。未來(lái)，隨著政策的細(xì)化和技術(shù)支持的加強(qiáng)，將進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)的便捷化與規(guī)范化，為慢性病患者提供更高質(zhì)量的健康保障。