83個(gè)病種
2025年內(nèi)蒙古錫林郭勒盟門診特定病種（門特） 目錄以國(guó)家和自治區(qū)政策為基礎(chǔ)，結(jié)合地方實(shí)際，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等83個(gè)病種，分為一類（高額治療病種） 和二類（常見慢性病種），并納入86個(gè)罕見病診療指南及154種門診特殊用藥保障范圍。
一、門特病種分類及核心目錄
1. 一類病種（14種）
| 病種名稱 | 納入標(biāo)準(zhǔn) | 年度支付限額 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診放化療 | 病理診斷明確，需長(zhǎng)期門診治療 | 8萬元 | 90% |
| 慢性腎功能衰竭（透析治療） | 血肌酐≥707μmol/L或需規(guī)律透析 | 6萬元 | 90% |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 腎、肝、心臟等移植術(shù)后需長(zhǎng)期用藥 | 10萬元 | 95% |
| 血友病 | 凝血因子缺乏導(dǎo)致反復(fù)出血 | 5萬元 | 90% |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓造血功能衰竭，全血細(xì)胞減少 | 4萬元 | 85% |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴并發(fā)癥） | 多器官受累，需免疫抑制劑治療 | 3萬元 | 85% |
| 糖尿?。ê喜?種以上并發(fā)癥） | 并發(fā)腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等 | 2.5萬元 | 80% |
| 肝硬化失代償期 | 腹水、消化道出血等肝功能衰竭表現(xiàn) | 3萬元 | 80% |
| 重度精神分裂癥 | 病程≥2年，社會(huì)功能嚴(yán)重受損 | 2萬元 | 85% |
| 耐多藥結(jié)核病 | 藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)≥2種核心抗結(jié)核藥耐藥 | 3.5萬元 | 85% |
| 兒童苯丙酮尿癥 | 新生兒篩查確診，需特殊飲食治療 | 2萬元 | 100% |
| 肺動(dòng)脈高壓 | 右心導(dǎo)管檢查確診，WHO功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí) | 4萬元 | 85% |
| 骨髓增殖性疾病 | 真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥等 | 2萬元 | 80% |
| 重癥肌無力（全身型） | 肌肉無力晨輕暮重，新斯的明試驗(yàn)陽性 | 2.5萬元 | 80% |
2. 二類病種（69種）
常見慢性病：高血壓（高危/極高危）、糖尿?。?-2種并發(fā)癥）、冠心病、腦血管后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；罕見病：軟骨發(fā)育不全、早老癥、Leber先天性黑矇等（參照國(guó)家《86個(gè)罕見病病種診療指南（2025年版）》）。
二、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院病歷或門診病歷，包含相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%）。
- 參保狀態(tài)：錫林郭勒盟職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
2. 辦理流程
| 步驟 | 線上辦理（推薦） | 線下辦理 |
|---|---|---|
| 材料準(zhǔn)備 | 身份證、社?？?、診斷證明、檢查報(bào)告（電子版） | 上述材料原件及復(fù)印件 |
| 提交渠道 | “國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“內(nèi)蒙古醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào) | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科 |
| 審核周期 | 5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果 | 10個(gè)工作日內(nèi)完成審核 |
| 待遇生效時(shí)間 | 審核通過后次月1日起 | 審核通過后次月1日起 |
三、待遇保障與報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：一類病種無起付線，二類病種400元/年（職工醫(yī)保）、600元/年（居民醫(yī)保）。
- 支付限額：一類病種年度限額3萬-10萬元，二類病種1000-5000元，疊加多種病種按最高限額+500元計(jì)算。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保80%-95%，居民醫(yī)保70%-90%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診提高5%-10%。
2. 特殊政策
- 長(zhǎng)處方制度：病情穩(wěn)定患者可開具12周（3個(gè)月）處方量，減少就醫(yī)次數(shù)。
- 異地就醫(yī)：區(qū)內(nèi)異地?zé)o需備案，跨省需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，直接結(jié)算。
- 罕見病用藥：納入國(guó)家罕見病目錄的86個(gè)病種，其門診用藥按70% 報(bào)銷，不設(shè)封頂線。
四、查詢與咨詢方式
- 官方渠道：登錄錫林郭勒盟醫(yī)療保障局官網(wǎng)（http://ylbzj.xlgl.gov.cn）或撥打12393醫(yī)保熱線查詢完整病種目錄。
- 定點(diǎn)醫(yī)院：盟內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)?？铺峁┘堎|(zhì)版目錄及政策解讀服務(wù)。
- 線上工具：通過“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP“門特病種查詢”功能，輸入疾病名稱即可匹配對(duì)應(yīng)待遇。
2025年錫林郭勒盟門特政策已實(shí)現(xiàn)醫(yī)院直辦、線上秒批，參保人員可直接在就診醫(yī)院完成資格認(rèn)定，無需往返醫(yī)保局。建議定期關(guān)注官方通知，確保待遇及時(shí)享受。