2024年12月起，福建省醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)范圍擴(kuò)大至七大類(lèi)近親屬
福建三明市醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)政策經(jīng)過(guò)多次調(diào)整優(yōu)化，現(xiàn)已形成較為完善的體系，職工醫(yī)保參保人可通過(guò)家庭共濟(jì)方式，將個(gè)人賬戶(hù)資金共享給符合條件的近親屬使用，有效提高了醫(yī)保基金使用效率，減輕了家庭成員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、共濟(jì)賬戶(hù)設(shè)立規(guī)則
設(shè)立條件 職工醫(yī)保參保人可自愿設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶(hù)，需滿(mǎn)足個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余資金超過(guò)2000元的要求。設(shè)立時(shí)需通過(guò)網(wǎng)上公共服務(wù)平臺(tái)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請(qǐng)，提供本人及家庭成員有效證件信息。
共濟(jì)對(duì)象范圍 自2024年12月5日起，福建省醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)范圍由直系親屬擴(kuò)大至七大類(lèi)近親屬：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。所有共濟(jì)對(duì)象必須為福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
資金劃撥規(guī)則 家庭共濟(jì)賬戶(hù)資金來(lái)源于個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余資金超過(guò)2000元的部分，經(jīng)參保職工本人授權(quán)后從賬戶(hù)劃出。家庭成員之間只能設(shè)立一個(gè)家庭共濟(jì)賬戶(hù)，資金使用順序?yàn)橄葌€(gè)人賬戶(hù)后家庭共濟(jì)賬戶(hù)。
二、共濟(jì)賬戶(hù)使用范圍
醫(yī)療費(fèi)用支付 共濟(jì)賬戶(hù)可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院發(fā)生的由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（非疾病治療類(lèi)除外），以及接種預(yù)防性免疫二類(lèi)疫苗的費(fèi)用。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物，普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
藥品和醫(yī)療器械購(gòu)買(mǎi) 可在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品（準(zhǔn)字號(hào)藥品、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、消毒用品（衛(wèi)消字）費(fèi)用。具體支付比例如下表：
支付項(xiàng)目 | 支付比例 | 備注 |
|---|---|---|
藥品費(fèi)用 | 100% | 準(zhǔn)字號(hào)藥品、中藥飲片 |
醫(yī)療器械 | 100% | 食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字 |
消毒用品 | 100% | 衛(wèi)消字產(chǎn)品 |
健康體檢 | 100% | 規(guī)定體檢機(jī)構(gòu) |
- 其他合規(guī)用途 共濟(jì)賬戶(hù)資金可用于在規(guī)定的健康體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，以及購(gòu)買(mǎi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)?？捎糜谥Ц督H屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分。
三、門(mén)診共濟(jì)保障政策
- 普通門(mén)診待遇 普通門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，最高支付限額為17000元（門(mén)診中藥飲片、中醫(yī)非藥物治療與普通門(mén)診共用年度最高支付限額）。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例如下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職人員支付比例 | 退休人員支付比例 |
|---|---|---|
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 85% | 90% |
二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 75% | 80% |
門(mén)診特殊病種待遇 門(mén)診特殊病種參照住院管理，最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，年度醫(yī)療總費(fèi)用超10萬(wàn)元進(jìn)入大病保險(xiǎn)。高血壓、糖尿病病種單列，限額均提高到醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用6000元。新增冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、門(mén)診危重?fù)尵?、精神分裂癥等3個(gè)門(mén)診特殊病種，在職人員支付比例90%、退休人員支付比例95%。
門(mén)診共濟(jì)保障特點(diǎn) 全省統(tǒng)一政策，縮小各地待遇差距，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。通過(guò)機(jī)制聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)換，個(gè)人賬戶(hù)劃撥和門(mén)診待遇政策聯(lián)動(dòng)實(shí)施，提高保障水平，引導(dǎo)參保人員基層就醫(yī)。在醫(yī)保定點(diǎn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的國(guó)家基本藥物，門(mén)診特殊病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
四、個(gè)人賬戶(hù)管理規(guī)則
賬戶(hù)劃撥調(diào)整 設(shè)置政策調(diào)整過(guò)渡期，在職職工以當(dāng)月工資總額為繳費(fèi)和劃撥基數(shù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳納部分全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納部分逐步減少計(jì)入比例，最終單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入比例逐步降低，最終改為按定額劃入。
賬戶(hù)資金使用限制 共濟(jì)賬戶(hù)資金不得用于支付應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付、第三方責(zé)任負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生支出以及在境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用，將追回醫(yī)?；鸩⒆肪肯嚓P(guān)責(zé)任。
賬戶(hù)結(jié)轉(zhuǎn)與繼承 家庭共濟(jì)賬戶(hù)的結(jié)轉(zhuǎn)、計(jì)息、繼承等按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。參保職工跨統(tǒng)籌區(qū)調(diào)離工作崗位等原因轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其家庭共濟(jì)賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額歸并到個(gè)人賬戶(hù)。
福建三明醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)政策的不斷完善，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的互助共濟(jì)原則，通過(guò)擴(kuò)大共濟(jì)范圍、提高保障水平、優(yōu)化使用流程，有效減輕了參保人員及其家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，讓更多群眾享受到醫(yī)保改革帶來(lái)的實(shí)惠。