3類核心材料
湖南湘西特需門診申請需準備基礎(chǔ)身份與醫(yī)保憑證、病種相關(guān)病歷資料及專項審批表格三類核心材料，具體包括有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社保卡、《門診慢特病待遇資格認定申請表》及與申請病種對應(yīng)的診斷證明、檢查報告等醫(yī)療文書。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保憑證材料
有效身份證件
- 中國大陸居民：身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印在同一頁）。
- 未成年人：戶口本原件及復(fù)印件（需包含監(jiān)護人信息頁）。
- 港澳臺居民：港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證原件及復(fù)印件。
醫(yī)保憑證
- 醫(yī)保電子憑證：通過“湘醫(yī)?！毙〕绦蚧駻PP激活并截圖打?。ㄐ栾@示個人參保信息）。
- 實體社?？ǎ涸皬?fù)印件（需包含芯片面及個人信息面）。
二、病種相關(guān)病歷與檢查資料
核心診斷材料
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具，需注明疾病名稱、確診時間及治療建議，并加蓋醫(yī)院公章。
- 住院病歷資料：近3個月內(nèi)的出院記錄（需包含入院診斷、治療經(jīng)過、出院診斷）原件或復(fù)印件（復(fù)印件需由醫(yī)院病案室蓋章確認）。
專項檢查報告
- 實驗室檢查：血常規(guī)、生化指標、免疫學(xué)檢查等報告（需30日內(nèi)有效）。
- 影像學(xué)檢查：CT、MRI、超聲等檢查報告單（需注明檢查部位及結(jié)果）。
- 病理資料：病檢報告、基因檢測報告（罕見病患者需提供）。
治療相關(guān)材料
- 慢性病患者：近6個月的門診用藥記錄（需包含藥品名稱、劑量、頻次）。
- 術(shù)后康復(fù)患者：手術(shù)記錄、復(fù)診計劃及康復(fù)評估報告。
三、專項審批表格與附加材料
必備審批表格
- 《門診慢特病待遇資格認定申請表》：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫，需注明申請病種、病情摘要及治療方案，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章。
- 《特殊病種門診治療審批表》：部分病種需額外提交，由接診醫(yī)師根據(jù)病情填寫并簽字確認。
附加材料
- 1寸免冠照片：2張（底色無要求，用于《特殊病種門診專用病歷》制作）。
- 異地就醫(yī)證明：異地安置人員需提供居住地派出所或社區(qū)出具的居住證明。
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 | 共性要求 |
|---|---|---|---|
| 申請表 | 《職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》 | 《居民基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》 | 需二級及以上醫(yī)院醫(yī)師填寫并蓋章 |
| 病歷資料 | 出院記錄、門診資料、檢查報告 | 出院記錄、門診資料、檢查報告 | 復(fù)印件需醫(yī)院病案室/醫(yī)?？粕w章 |
| 醫(yī)保憑證 | 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證復(fù)印件 | 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證復(fù)印件 | 需與身份證件信息一致 |
湖南湘西特需門診申請材料需確保真實完整，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院相關(guān)部門公章，檢查報告需在有效期內(nèi)。建議提前通過“湘醫(yī)?！毙〕绦虿樵儗俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系方式，確認材料清單及辦理流程，避免因材料不全導(dǎo)致延誤。完成材料準備后，可向二級以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科提交申請，經(jīng)審核通過后即可享受特需門診待遇。