3年內(nèi)申請，線上線下雙渠道辦理
深圳醫(yī)保報銷可通過直接結(jié)算或手工申報兩種方式辦理。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算；未直接結(jié)算的費用需在費用發(fā)生或出院之日起3年內(nèi)，通過深圳市醫(yī)療保障局個人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)（https://sipub.sz.gov.cn/hspms/）或各街道行政服務(wù)大廳醫(yī)保窗口提交材料申請手工報銷，電子票據(jù)無需郵寄原件，紙質(zhì)材料需郵寄或現(xiàn)場遞交。
一、報銷基礎(chǔ)條件與范圍
參保類型與待遇
- 職工醫(yī)保一檔：門診、住院、大病均享受統(tǒng)籌待遇，個人賬戶余額可家庭共濟(jì)（配偶、父母、子女等近親屬）。
- 職工醫(yī)保二檔/居民醫(yī)保：門診需綁定社康中心，住院無綁定要求，待遇略低于一檔。
報銷范圍
- 三大目錄：藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄內(nèi)費用可報銷，目錄外費用需自費。
- 特殊病種：國家談判藥品、門診特檢（CT、核磁共振等）不受門診限額限制，按規(guī)定比例報銷。
就醫(yī)要求
- 市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)：直接結(jié)算無需備案，非定點機構(gòu)僅限急診等特殊情況。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案或轉(zhuǎn)診手續(xù)，未備案的省內(nèi)、省外住院報銷比例分別為市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的90%、80%。
二、門診報銷規(guī)則與流程
門診選點與變更
- 一檔參保人：二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院無需選點；社康或一級醫(yī)院需選定，可通過“深圳醫(yī)?！惫娞柌僮?。
- 二檔/居民參保人：需選定1家社康中心，14周歲以下可額外選1家二級及以下醫(yī)院，支持“選1送N”（含上級結(jié)算醫(yī)院及下設(shè)社康）。
報銷比例與限額
醫(yī)療機構(gòu)級別 職工一檔/居民 退休/60歲以上居民 年度限額（一檔） 年度限額（二檔/居民） 一級以下（社康） 75% 80% 10478.4元（退休12224.8元） 2619.6元 二級醫(yī)院 65% 70% - - 三級醫(yī)院 55% 60% - - 報銷流程
- 直接結(jié)算：就診時刷社?？?醫(yī)保碼，系統(tǒng)自動扣除報銷部分，個人支付自費金額。
- 手工申報：未直接結(jié)算的，需上傳發(fā)票、費用明細(xì)、病歷等材料至網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)，預(yù)審核通過后郵寄紙質(zhì)材料（電子票據(jù)無需郵寄）。
三、住院報銷規(guī)則與流程
起付線與報銷比例
- 起付線：首次住院一級以下醫(yī)院200元、二級400元、三級600元；二次及以上住院減半。
- 報銷比例：
參保類型 一級以下醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 職工一檔（在職） 94% 92% 90% 職工一檔（退休） 95% 95% 95% 職工二檔/居民（在職） 92% 91% 90% 職工二檔/居民（退休/60歲以上） 95% 95% 95%
報銷流程
- 直接結(jié)算：入院時出示社?？ǎ鲈簳r系統(tǒng)結(jié)算，個人支付起付線、目錄外費用及按比例自付部分。
- 手工申報：異地未備案或系統(tǒng)故障導(dǎo)致自費的，需在3年內(nèi)提交住院發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)等材料，通過線上或線下渠道申請。
四、特殊情況處理
異地就醫(yī)
- 備案流程：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“深圳醫(yī)?！惫娞栟k理，備案后在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例與市內(nèi)一致。
- 臨時就醫(yī)：省內(nèi)免備案，住院報銷比例為市內(nèi)的90%；省外需備案，比例為80%。
意外傷害報銷
排除工傷和第三方責(zé)任后，憑《意外受傷承諾書》 直接結(jié)算；未結(jié)算的需線下提交材料，3年內(nèi)申請。
材料要求
必備材料：收據(jù)原件、費用結(jié)算單、出院診斷證明、社保卡、身份證；異地就醫(yī)需額外提供備案表或轉(zhuǎn)診證明。
深圳醫(yī)保報銷需嚴(yán)格遵循“定點就醫(yī)、目錄范圍內(nèi)、時限內(nèi)申報”原則，優(yōu)先選擇直接結(jié)算以減少跑腿。參保人可通過“深圳醫(yī)保”公眾號、個人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)查詢余額、選點及進(jìn)度，確保醫(yī)保待遇穩(wěn)定享受。