職工30種，城鄉(xiāng)居民27種
2025年9月1日起，新疆巴音郭楞蒙古自治州（簡稱“新疆巴州”）門診特殊病種目錄進一步擴大，職工醫(yī)保在原有24種基礎上新增6種，總數達30種；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在原有21種基礎上新增6種，總數達27種，統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)病種認定標準，分病種設置統(tǒng)籌基金年度支付限額。
一、病種目錄分類及新增病種
1. 職工醫(yī)保門診特殊病種（30種）
- 原有病種（24種）：包含肝硬化、精神病、惡性腫瘤、肝豆狀核變性、丙型肝炎、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病、腎透析、腎移植術后、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 新增病種（6種）：糖尿病伴有并發(fā)癥、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、干燥綜合征、皮肌炎、風濕性關節(jié)炎。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種（27種）
- 原有病種（21種）：包含肝硬化、精神病、惡性腫瘤、肝豆狀核變性、丙型肝炎、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病、腎透析、腎移植術后等。
- 新增病種（6種）：再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、腦癱、慢性腎炎、腎病綜合征、風濕性關節(jié)炎。
3. 職工與城鄉(xiāng)居民病種差異對比表
| 對比項 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 總數 | 30種 | 27種 |
| 新增病種共性 | 再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、風濕性關節(jié)炎 | 再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、風濕性關節(jié)炎 |
| 職工特有新增 | 糖尿病伴有并發(fā)癥、干燥綜合征、皮肌炎 | —— |
| 居民特有新增 | —— | 腦癱、慢性腎炎、腎病綜合征 |
二、政策執(zhí)行要點
1. 實施時間
2025年9月1日起正式實施，符合條件的參保人員可按現(xiàn)行政策享受待遇。
2. 認定與報銷規(guī)則
- 統(tǒng)一標準：執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的病種認定標準，需經定點醫(yī)療機構診斷并備案。
- 支付限額：分病種設定統(tǒng)籌基金年度支付限額，具體按病種類型執(zhí)行。
- 報銷比例：職工醫(yī)保門診特殊病種報銷比例最高可達90%-95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蛇_70%-90%，部分長期治療病種可享85%-100%報銷（需定點就醫(yī)或備案）。
3. 醫(yī)保門診共濟政策銜接
- 跨省共濟：參保人可使用醫(yī)保個人賬戶資金為異地參保家人支付醫(yī)療費用。
- 統(tǒng)一管理：全州門診慢特病認定、服務標準統(tǒng)一，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算流程，省內異地就醫(yī)無需備案，跨省需提前備案。
三、待遇申請與保障范圍
1. 申請材料
- 身份證或社會保障卡、疾病診斷證明書、門診病歷、檢查報告、近期1寸免冠照片。
- 異地安置人員需額外提供異地定點醫(yī)療機構登記表。
2. 保障范圍
- 涵蓋費用：門診診療費、藥品費、檢查費等符合基本醫(yī)療保險藥品目錄及診療項目的費用。
- 排除情形：未經批準非定點就醫(yī)、工傷、交通事故、自殺、醫(yī)療事故等導致的費用。
此次門診特殊病種目錄擴容是新疆巴州提升醫(yī)保普惠性的重要舉措，預計惠及全州7000余名參保群眾，通過統(tǒng)一標準、擴大病種、優(yōu)化報銷流程，進一步減輕慢性病患者門診醫(yī)療負擔，增強醫(yī)保制度的可及性與公平性。