自 2025 年 1 月 1 日起，聊城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的 48 種門診慢特病基本病種目錄，超出省規(guī)定病種不再鑒定，已鑒定人員不再享受門診慢特病報(bào)銷。超出目錄范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)?；鹜ǔ２挥柚Ц?。但患者可通過大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助，或商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑，對符合條件的費(fèi)用進(jìn)行一定程度的減負(fù)。
一、醫(yī)保政策解讀
1. 門診慢特病基本病種目錄調(diào)整
自 2025 年 1 月 1 日起，聊城市嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的 48 種門診慢特病基本病種目錄。在此之前過渡期內(nèi)（2024 年 12 月 31 日前），除執(zhí)行全省目錄外，聊城市還保留了超出省規(guī)定的部分門診慢特病病種 。但從 2025 年開始，超出省規(guī)定的病種不再進(jìn)行鑒定，已鑒定人員也不再享受門診慢特病報(bào)銷。這意味著對于目錄外的病種，無法再按照門診慢特病的醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。
2. 費(fèi)用報(bào)銷的一般規(guī)定
門診慢特病報(bào)銷主要針對在本市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與病種相關(guān)且納入統(tǒng)籌的門診費(fèi)用。職工和居民在報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額上有所不同，具體如下：
| 人員類別 | 年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)（納入統(tǒng)籌費(fèi)用） | 報(bào)銷比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 600 元 | 85% | 按病種限額，多種慢特病為病種限額之和，與住院等費(fèi)用合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
| 退休職工 | 600 元 | 90% | 按病種限額，多種慢特病為病種限額之和，與住院等費(fèi)用合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
| 居民 | 500 元 | 65% | 按病種限額，多種慢特病為病種限額之和，與住院等費(fèi)用合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
二、目錄外費(fèi)用處理途徑
1. 大病保險(xiǎn)（含職工大額醫(yī)療補(bǔ)助）
- 適用情況：門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分、起付標(biāo)準(zhǔn)以下和支付限額以上的費(fèi)用，若符合大病保險(xiǎn)的規(guī)定，則可納入保障范圍。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：聊城市大病保險(xiǎn)針對不同人群和費(fèi)用段有不同的報(bào)銷比例。例如，對一些高額的醫(yī)療費(fèi)用，在經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用超過一定金額（如 1.2 萬元），超過部分會按照一定比例進(jìn)行二次報(bào)銷，報(bào)銷比例通常在 60% - 70% 左右，具體比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間和參保人群有所不同。職工大額醫(yī)療補(bǔ)助也類似，對超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷 。
2. 醫(yī)療救助
- 救助對象：主要包括特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象等困難群體。
- 救助標(biāo)準(zhǔn)： 低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過 3000 元起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按 50% 比例給予救助，年度救助限額為 1.5 萬元 。對經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)超過 1 萬元的部分，按 60% 的比例給予救助，年度救助限額 2 萬元 。聊城市將醫(yī)療救助對象醫(yī)保目錄范圍外費(fèi)用占比納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核管理，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出，在一定程度上減少救助對象的目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
3. 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
- 常見類型：如聊城市推出的 “水城惠醫(yī)?！?等普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)通常具有參保門檻低（如不限年齡、不限職業(yè)、無需體檢，只要是聊城市基本醫(yī)保參保人即可參保）的特點(diǎn)。
- 保障內(nèi)容：可對醫(yī)保目錄內(nèi)自付費(fèi)用、目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷。例如 “水城惠醫(yī)保” 在扣除約定的免賠額后，對符合保障范圍的費(fèi)用按一定比例賠付，賠付比例一般在 30% - 80% 之間，具體根據(jù)費(fèi)用項(xiàng)目和保障計(jì)劃有所不同，為參保人減輕目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供了一定途徑 。
三、異地就醫(yī)時(shí)目錄外費(fèi)用處理的特殊情況
1. 省內(nèi)異地就醫(yī)
- 備案要求：省內(nèi) “臨時(shí)外出就醫(yī)人員” 住院、普通門診或門診慢特病就醫(yī)時(shí)，一律取消備案手續(xù)。
- 費(fèi)用報(bào)銷：就醫(yī)費(fèi)用在就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！芭R時(shí)外出就醫(yī)人員” 異地就醫(yī)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用首先自付比例統(tǒng)一調(diào)整為 20%，再按照本地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇政策執(zhí)行 。對于目錄外費(fèi)用，如果符合上述大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助或商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷條件，可按相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行后續(xù)報(bào)銷。
2. 跨省異地就醫(yī)
- 備案要求：“臨時(shí)外出就醫(yī)人員” 及 “異地長期居住人員” 需要完成異地就醫(yī)備案。
- 費(fèi)用報(bào)銷：完成備案后，符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用在就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。報(bào)銷政策與省內(nèi)異地就醫(yī)類似，“臨時(shí)外出就醫(yī)人員” 門診慢特病費(fèi)用先自付 20%，再按本地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇政策執(zhí)行 。同樣，對于目錄外費(fèi)用，可按大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
聊城市 2025 年執(zhí)行全省統(tǒng)一門診慢特病基本病種目錄后，目錄外費(fèi)用不能通過門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷。但參保人可通過大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑減輕負(fù)擔(dān)。異地就醫(yī)時(shí)，省內(nèi)和跨省有不同備案要求，報(bào)銷政策有共性也有差異，都涉及目錄外費(fèi)用后續(xù)處理問題。參保人應(yīng)了解政策，合理利用相關(guān)途徑降低醫(yī)療費(fèi)用支出。