不納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍
2025年四川南充門診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱“門特”）目錄外費(fèi)用指不符合國(guó)家和四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄及臨床診療規(guī)范的費(fèi)用，此類費(fèi)用需由參保人員全額自費(fèi)，不納入門特統(tǒng)籌基金支付范圍。
一、門特目錄外費(fèi)用的界定標(biāo)準(zhǔn)
支付范圍明確限制
門特統(tǒng)籌基金僅支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已認(rèn)定病種提供的合規(guī)費(fèi)用，需同時(shí)滿足以下條件：- 診治病種與認(rèn)定病種一致；
- 藥品、診療項(xiàng)目、耗材符合國(guó)家醫(yī)保目錄及四川省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；
- 符合門特臨床診療規(guī)范，非支持療法或其他疾病治療費(fèi)用。
明確排除情形
- 單行支付藥品、高值藥品：按專項(xiàng)政策執(zhí)行，不納入門特費(fèi)用計(jì)算；
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用：未在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特費(fèi)用；
- 超適應(yīng)癥用藥：藥品使用超出醫(yī)保目錄限定適應(yīng)癥范圍；
- 違規(guī)行為費(fèi)用：如偽造病歷、串換藥品等騙取醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用。
二、目錄外費(fèi)用的自費(fèi)責(zé)任與例外情形
全額自費(fèi)原則
目錄外費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用，無報(bào)銷渠道。例如：- 使用進(jìn)口抗腫瘤藥未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的；
- 自行購(gòu)買保健品、滋補(bǔ)品等非治療性物品；
- 超出診療規(guī)范的高端檢查項(xiàng)目（如PET-CT用于常規(guī)復(fù)查）。
特殊病種的銜接政策
- 調(diào)出病種：原已認(rèn)定但2025年調(diào)出全省門特目錄的病種，新增患者不再納入，原患者按原標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)享受待遇至有效期滿；
- “兩病”患者：高血壓、糖尿病患者同時(shí)符合門特標(biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)認(rèn)定并享受待遇，不得重復(fù)享受“兩病”門診與門特待遇。
三、合規(guī)費(fèi)用與目錄外費(fèi)用對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 合規(guī)費(fèi)用（可報(bào)銷） | 目錄外費(fèi)用（自費(fèi)） |
|---|---|---|
| 藥品 | 國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（含甲類、乙類） | 目錄外藥品、超適應(yīng)癥用藥、保健類藥品 |
| 診療項(xiàng)目 | 符合門特臨床路徑的檢查、治療（如透析、放化療） | 非必需檢查（如基因檢測(cè)用于非腫瘤病種）、美容項(xiàng)目 |
| 耗材 | 醫(yī)保限定支付范圍的醫(yī)用耗材（如普通心臟支架） | 超標(biāo)準(zhǔn)耗材（如進(jìn)口涂層支架未進(jìn)入目錄） |
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 南充市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 非定點(diǎn)醫(yī)院、零售藥店（未備案） |
| 報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保70%-90% | 0%（全額自費(fèi)） |
四、費(fèi)用爭(zhēng)議處理與監(jiān)督
費(fèi)用核查與申訴
參保人員對(duì)費(fèi)用分類有異議的，可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請(qǐng)費(fèi)用明細(xì)核對(duì)，或向南充市醫(yī)保局提交書面申訴，需提供費(fèi)用票據(jù)、處方、檢查報(bào)告等憑證。基金監(jiān)管措施
醫(yī)保部門對(duì)門特費(fèi)用實(shí)施全流程監(jiān)管，重點(diǎn)核查“超目錄用藥”“串換診療項(xiàng)目”等行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人騙取醫(yī)?；鸬模瑢础夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》處理，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。
參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和目錄內(nèi)藥品耗材，就診時(shí)主動(dòng)確認(rèn)費(fèi)用是否屬于門特支付范圍，通過合規(guī)就醫(yī)降低自費(fèi)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保政策將根據(jù)基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議通過南充市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線查詢最新目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。