2025年曲靖市門診共濟(jì)保障機(jī)制起付線為1500元，報(bào)銷比例按費(fèi)用梯度分檔，年度封頂線5萬(wàn)元
門診共濟(jì)通過(guò)個(gè)人賬戶資金統(tǒng)籌使用，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用進(jìn)行梯度報(bào)銷。參保人需先自付起付線以下費(fèi)用，超出部分按政策比例納入統(tǒng)籌支付，剩余費(fèi)用可通過(guò)個(gè)人賬戶或現(xiàn)金補(bǔ)足。
一、門診共濟(jì)扣款規(guī)則
起付線標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，門診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1500元后，超出部分方可進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。未達(dá)起付線的費(fèi)用需全額自付。報(bào)銷比例分檔
費(fèi)用超過(guò)起付線后，按以下梯度比例報(bào)銷：1500元至5000元部分：在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷65%；
5000元至1萬(wàn)元部分：在職職工報(bào)銷70%，退休人員報(bào)銷75%；
1萬(wàn)元以上部分：在職職工報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%。
年度封頂線與支付限制
統(tǒng)籌支付年度累計(jì)上限為5萬(wàn)元，超出部分需由參保人自行承擔(dān)。異地就醫(yī)需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降低10%。
二、支付流程與賬戶使用
費(fèi)用結(jié)算流程
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算需自付金額，統(tǒng)籌基金直接劃撥至醫(yī)院賬戶，個(gè)人僅需支付剩余部分。個(gè)人賬戶支付范圍
可支付起付線以下費(fèi)用及報(bào)銷后剩余費(fèi)用；
允許家庭成員（配偶、子女、父母）共濟(jì)使用賬戶余額，需綁定親情賬戶。
三、政策調(diào)整與特殊情形
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
起付線、報(bào)銷比例及封頂線根據(jù)曲靖市醫(yī)保基金運(yùn)行情況、居民消費(fèi)水平等因素，由市醫(yī)保局適時(shí)調(diào)整并公示。特殊病種與慢病待遇
高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)認(rèn)定后可享受單獨(dú)起付線（800元）及更高報(bào)銷比例（較普通門診高5%-10%）。
| 對(duì)比項(xiàng) | 在職職工（普通門診） | 退休人員（普通門診） | 慢性病患者（認(rèn)定后） |
|---|---|---|---|
| 起付線 | 1500元 | 1500元 | 800元 |
| 1500-5000元報(bào)銷比例 | 60% | 65% | 65%-70% |
| 年度封頂線 | 5萬(wàn)元 | 5萬(wàn)元 | 5萬(wàn)元 |
門診共濟(jì)通過(guò)梯度支付與家庭賬戶共享機(jī)制，顯著減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金使用效率。政策實(shí)施后，曲靖市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診率提升約23%，個(gè)人醫(yī)療支出占比下降15%，有效緩解“小病大治”問(wèn)題。參保人需關(guān)注年度費(fèi)用累計(jì)情況，合理規(guī)劃就醫(yī)以最大化政策紅利。