烏海市職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%-95%，居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例為80%，大病保險(xiǎn)最高支付比例達(dá)95%。
內(nèi)蒙古烏海市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)覆蓋了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類(lèi)型，為參保人員提供全方位的醫(yī)療保障。參保人員可通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，享受門(mén)診統(tǒng)籌、特殊病種門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊用藥及住院醫(yī)療等多層次保障。烏海市已實(shí)現(xiàn)與32個(gè)省市、13個(gè)盟市的異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，極大方便了參保人員的就醫(yī)需求。
一、醫(yī)保類(lèi)型與參保范圍
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員也可參加。繳費(fèi)比例為用人單位7.3%-7.5%，職工個(gè)人2%，靈活就業(yè)人員按8%全額繳費(fèi)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋在本市居住的非從業(yè)居民、本市在校的幼兒園、大中小學(xué)校階段的學(xué)生以及不受繳費(fèi)期限制的新生兒。2024年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：成年居民460元，學(xué)生兒童400元，政府補(bǔ)助768元。
二、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
普通門(mén)診統(tǒng)籌普通門(mén)診統(tǒng)籌主要用于常見(jiàn)病、多發(fā)病、普通慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付。
醫(yī)保類(lèi)型報(bào)銷(xiāo)比例年度最高支付限額起付線職工醫(yī)保
待遇標(biāo)準(zhǔn)待定
待定
待定
居民醫(yī)保
60%
1500元
無(wú)
特殊病種門(mén)診慢性病特殊病種門(mén)診慢性病包括高血壓Ⅲ級(jí)、糖尿病、惡性腫瘤放化療等病種，職工醫(yī)保納入22個(gè)病種，居民醫(yī)保納入13個(gè)病種。
醫(yī)保類(lèi)型起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例備注職工醫(yī)保
一級(jí)600元、二級(jí)700元、三級(jí)800元
85%
乙類(lèi)藥品先自付10%
居民醫(yī)保
一級(jí)600元、二級(jí)700元、三級(jí)800元
80%
乙類(lèi)藥品先自付10%
門(mén)診特殊用藥門(mén)診特殊用藥共有111種藥品納入范圍，主要在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和"雙通道"定點(diǎn)零售藥店使用。
醫(yī)保類(lèi)型起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例備注職工醫(yī)保
三級(jí)800元、二級(jí)700元
75%
個(gè)人自付部分不納入大病保險(xiǎn)
居民醫(yī)保
三級(jí)800元、二級(jí)700元
65%
個(gè)人自付部分不納入大病保險(xiǎn)
三、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
本地住院報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)保保障的重要內(nèi)容，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例有所不同。
醫(yī)保類(lèi)型起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例年度最高支付限額職工醫(yī)保
一級(jí)600元、二級(jí)700元、三級(jí)800元
起付線-3萬(wàn)元90%，3萬(wàn)元以上95%，退休人員提高5%
18萬(wàn)元
居民醫(yī)保
一級(jí)600元、二級(jí)700元、三級(jí)800元
80%
9-10萬(wàn)元
異地住院報(bào)銷(xiāo)異地就醫(yī)需進(jìn)行備案，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期為6個(gè)月。
醫(yī)保類(lèi)型起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例個(gè)人先行自付比例職工醫(yī)保
異地2000元，安置人員1200元
起付線-3萬(wàn)元90%，3萬(wàn)元以上95%
備案10%，未備案20%
居民醫(yī)保
異地2000元
80%
備案10%，未備案20%
四、補(bǔ)充醫(yī)療保障
大病保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定額度的高額醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)保類(lèi)型起付標(biāo)準(zhǔn)分段支付比例年度最高支付限額職工醫(yī)保
20000元
0-1萬(wàn)元80%，1-3萬(wàn)元85%，3-5萬(wàn)元90%，5萬(wàn)元以上95%
不設(shè)限額
居民醫(yī)保
14000元
0-1萬(wàn)元60%，1-3萬(wàn)元65%，3-5萬(wàn)元70%，5萬(wàn)元以上75%
不設(shè)限額
大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)僅適用于職工醫(yī)保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中用人單位繳納30元，個(gè)人繳納70元。參保人員醫(yī)療費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的部分由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付，年最高支付限額為10萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為90%。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，保障對(duì)象為重度失能人員。按日定額管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80元/日，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)60元/日，居家護(hù)理40元/日，基金支付70%。
五、報(bào)銷(xiāo)流程與注意事項(xiàng)
直接結(jié)算流程直接結(jié)算是最便捷的報(bào)銷(xiāo)方式，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗(yàn)參保人員信息并確認(rèn)無(wú)誤后，辦理入院或就診手續(xù)。出院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；參保人員自付部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
零星報(bào)銷(xiāo)流程零星報(bào)銷(xiāo)適用于無(wú)法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地就醫(yī)費(fèi)用，需提供以下材料：
- 社?？◤?fù)印件
- 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)
- 住院、門(mén)（急）診費(fèi)用清單
- 診斷證明
可通過(guò)內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳線上申報(bào)或各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳窗口線下申報(bào)。
異地就醫(yī)備案異地就醫(yī)備案可通過(guò)多種方式辦理：
- 線上辦理：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信小程序"國(guó)家異地就醫(yī)備案"、微信公眾號(hào)"烏海市醫(yī)療保障局"
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)大廳窗口及醫(yī)保經(jīng)辦一體化服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)
- 電話辦理：市本級(jí)2023180，海勃灣區(qū)3890108，烏達(dá)區(qū)3666039，海南區(qū)4991358
生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)如下：
生育類(lèi)型職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)順產(chǎn)
2000元
1500元
難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）
3000元
3000元（男方職工醫(yī)保）
多胞胎生育
每多一個(gè)嬰兒增加300元
-
妊娠滿4個(gè)月、不滿7個(gè)月流產(chǎn)（引產(chǎn)）
1200元
-
妊娠不滿4個(gè)月流產(chǎn)
800元
-
意外傷害報(bào)銷(xiāo)意外傷害在無(wú)第三責(zé)任人情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入報(bào)銷(xiāo)范圍。參保人員發(fā)生意外傷害需要治療的應(yīng)到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需要住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意外傷害住院人員備案表》，并告知參保人員在入院24小時(shí)內(nèi)報(bào)商業(yè)保險(xiǎn)公司備案。
內(nèi)蒙古烏海市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策不斷完善，已形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系，為參保人員提供全方位的醫(yī)療保障服務(wù)。參保人員應(yīng)充分了解醫(yī)保政策，合理利用醫(yī)療資源，享受應(yīng)有的醫(yī)保待遇。