需經(jīng)具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，符合特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)并填寫相應(yīng)申請(qǐng)表
在2025年，于福建省廈門市申請(qǐng)特殊病種（即門診慢特病）待遇，核心在于參保人員所患疾病需屬于廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)院依據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和認(rèn)定。符合條件的參保人，需通過規(guī)定的流程提交申請(qǐng)材料，經(jīng)審核通過后，方可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)診斷的權(quán)威性和申請(qǐng)程序的規(guī)范性。
一、 申請(qǐng)基本條件
申請(qǐng)特殊病種待遇的首要條件是申請(qǐng)人必須是廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。所患疾病必須是廈門市醫(yī)保政策所公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)的疾病。
參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人必須處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，這是享受任何醫(yī)保待遇的前提。
病種范圍要求 所申請(qǐng)的病種必須在官方公布的門診慢特病目錄內(nèi)。雖然具體目錄可能調(diào)整，但通常涵蓋如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、帕金森病、肝硬化（失代償期）等長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病 。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求 申請(qǐng)必須在具備特殊病種認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行。通常需要由該醫(yī)院相應(yīng)?？频?strong>主治及以上職稱的醫(yī)師根據(jù)臨床診斷依據(jù)進(jìn)行確認(rèn) 。
二、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與所需材料
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)醫(yī)學(xué)診斷，即申請(qǐng)人提供的醫(yī)學(xué)資料需能充分證明其患有目錄內(nèi)的特殊病種，且病情符合長(zhǎng)期門診治療的特征。
對(duì)比項(xiàng) | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
核心醫(yī)學(xué)材料 | 相關(guān)病種的原始病歷、化驗(yàn)單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明等，用以證明病情 。 |
核心申請(qǐng)表格 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需由指定醫(yī)院的?？漆t(yī)生填寫并提出認(rèn)定意見 。 |
身份與參保憑證 | 申請(qǐng)人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)保障卡。 |
申請(qǐng)方式 | 支持線上和線下兩種渠道。線上可通過“閩政通APP”進(jìn)入醫(yī)保服務(wù)專區(qū)進(jìn)行申請(qǐng) ；線下則需前往具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口辦理 。 |
辦理時(shí)效 | 部分情況可實(shí)現(xiàn)即時(shí)辦結(jié) 。 |
三、 享受的待遇與管理
經(jīng)認(rèn)定通過后，參保人可在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)病種的門診治療，并按醫(yī)保規(guī)定比例報(bào)銷費(fèi)用，通常設(shè)有年度最高支付限額。
病種類別 | 廈門市（參考）年度最高支付限額（元） | 福州市（參考）年度最高支付限額（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（參考） |
|---|---|---|---|
高血壓、糖尿病 | 待公布 | 4500 | 600元（與普通門診合并累計(jì)） |
惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等 | 待公布 | 6000 | |
器官移植術(shù)后抗排異治療等 | 待公布 | 6000 | |
腦卒中及后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 | 待公布 | 6000 |
注：上表中廈門市的具體限額數(shù)據(jù)需以2025年官方最新文件為準(zhǔn)，福州市數(shù)據(jù)僅作參考。起付線為福建省本級(jí)2025年標(biāo)準(zhǔn) 。
參保人員若同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病，其起付標(biāo)準(zhǔn)通常按一個(gè)計(jì)算 。包括福建省在內(nèi)的全國(guó)大部分地區(qū)已開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病的跨省直接結(jié)算服務(wù)，極大地方便了異地就醫(yī) 。
成功申請(qǐng)特殊病種待遇的關(guān)鍵在于確認(rèn)自身疾病在醫(yī)保目錄內(nèi)，并準(zhǔn)備好充分的醫(yī)學(xué)證明材料，通過指定的定點(diǎn)醫(yī)院或線上平臺(tái)（如閩政通APP）完成認(rèn)定申請(qǐng)流程。一旦認(rèn)定成功，即可在門診治療時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期慢性病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。待遇標(biāo)準(zhǔn)，包括起付線和封頂線，將遵循廈門市及福建省當(dāng)年度的醫(yī)保政策執(zhí)行。
