34種
2025年福建龍巖門診特殊病種及急診特病認(rèn)定政策延續(xù)并優(yōu)化，目錄涵蓋34種病種，起付線300元，報(bào)銷比例50%以上，最高支付限額40萬元，實(shí)現(xiàn)全流程網(wǎng)辦，急診特病納入門診特殊病種管理，保障參保人員合理門診治療需求。
一、門診特殊病種認(rèn)定政策
認(rèn)定范圍與標(biāo)準(zhǔn)
- 門診特殊病種指需長期門診治療的慢性病、重特大疾病，2025年龍巖市目錄共34種，涵蓋惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、結(jié)核病、高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿病、精神分裂癥、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。
- 急診特病如符合目錄病種，適用門診特殊病種報(bào)銷政策，急診費(fèi)用經(jīng)認(rèn)定后按病種待遇結(jié)算。
- 部分病種（如高血壓、糖尿?。╅L期有效，部分病種（如血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）有效期3年。
認(rèn)定流程與材料
- 辦理渠道：參保人員可前往二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（高血壓、糖尿病可在一級(jí)醫(yī)院）由副主任及以上?？漆t(yī)師填寫《門診特殊病種治療認(rèn)定表》，醫(yī)院審核蓋章后提交；或通過“閩政通”APP、“福建醫(yī)療保障”小程序、“龍巖醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)全流程網(wǎng)辦。
- 所需材料：疾病診斷證明、出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等病歷資料，異地就醫(yī)人員可提供承諾書。
- 認(rèn)定時(shí)效：線上申請(qǐng)一般3-5個(gè)工作日辦結(jié)，線下即時(shí)受理。
待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷
- 起付線與報(bào)銷比例：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線300元（年度累計(jì)，多病種不重復(fù)設(shè)置），政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例50%以上；職工醫(yī)保部分病種起付線以上目錄內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付85%。
- 封頂線：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額40萬元（2024-2025年），職工醫(yī)保按病種設(shè)定封頂線（如高血壓、糖尿病封頂5000元）。
- 急診特病：急診醫(yī)療費(fèi)用若屬目錄病種，經(jīng)認(rèn)定后按門診特殊病種待遇報(bào)銷，不設(shè)急診單獨(dú)目錄。
二、急診特殊病種認(rèn)定與管理
急診特病納入管理
- 急診特病未單獨(dú)設(shè)立目錄，符合門診特殊病種目錄的急診費(fèi)用，按門診特殊病種政策報(bào)銷，需在急診后補(bǔ)辦認(rèn)定手續(xù)。
- 急診搶救無效死亡等特殊情況，家屬可憑急診病歷、費(fèi)用清單等申請(qǐng)追溯認(rèn)定。
跨省異地結(jié)算
惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、透析等5種病種已實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，其他病種逐步推進(jìn)。
三、政策動(dòng)態(tài)與便民措施
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
2025年2月1日起，門診特殊病種用藥和診療項(xiàng)目范圍根據(jù)國家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，新增藥品和診療項(xiàng)目及時(shí)納入報(bào)銷。
智能辦與全流程網(wǎng)辦
- 龍巖市在全省率先實(shí)現(xiàn)門診特殊病種認(rèn)定全流程網(wǎng)辦，參保人員“一趟不用跑”，通過線上平臺(tái)提交申請(qǐng)、查詢進(jìn)度、接收結(jié)果。
- “智能辦”功能于2024年8月上線，高血壓、糖尿病等高頻病種實(shí)現(xiàn)自動(dòng)審核，大幅提升辦理效率。
多病種與家庭共濟(jì)
- 參保人員可同時(shí)認(rèn)定多個(gè)門診特殊病種，起付線不重復(fù)設(shè)置，報(bào)銷待遇分別計(jì)算。
- 2025年底前實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?？缡〖彝ス矟?jì)，家庭成員間門診特殊病種費(fèi)用可共濟(jì)使用。
項(xiàng)目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 300元（年度累計(jì)） | 部分病種無起付線，部分有起付線 |
報(bào)銷比例 | 50%以上 | 最高85%（部分病種） |
封頂線 | 40萬元 | 按病種設(shè)定（如高血壓5000元） |
認(rèn)定有效期 | 高血壓、糖尿病長期有效；部分3年 | 同左 |
急診特病 | 納入目錄病種管理 | 同左 |
線上辦理 | 閩政通、福建醫(yī)保小程序、公眾號(hào) | 同左 |
病種舉例 | 有效期 | 報(bào)銷特點(diǎn) |
|---|---|---|
高血壓 | 長期有效 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例90% |
糖尿病 | 長期有效 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例90% |
血友病 | 3年 | 起付線以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付85% |
惡性腫瘤 | 長期有效 | 化療放療費(fèi)用高比例報(bào)銷 |
精神分裂癥 | 3年 | ?？漆t(yī)院治療優(yōu)先報(bào)銷 |
2025年福建龍巖門診特殊病種及急診特病認(rèn)定政策持續(xù)優(yōu)化，目錄擴(kuò)大至34種，待遇標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)步提升，全流程網(wǎng)辦和智能認(rèn)定極大便利參保群眾，急診特病無縫納入門診特殊病種管理體系，醫(yī)保服務(wù)更加高效、公平、可及。