年度起付標準300元，在職職工報銷比例70%，退休人員75%
2025年吉林延邊門診共濟賬戶規(guī)則明確參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可通過個人賬戶家庭共濟、統(tǒng)籌基金按比例支付。賬戶使用范圍覆蓋職工參保人群及其配偶、父母、子女，年度支付限額與醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤，異地就醫(yī)需提前備案。
一、適用范圍與賬戶共濟條件
參保職工及親屬
參加延邊州職工基本醫(yī)療保險的在職人員、退休人員，及其配偶、父母、子女（需綁定親屬關系）。靈活就業(yè)人員
以個人身份參保并建立個人賬戶的靈活就業(yè)職工，可單獨使用賬戶余額。賬戶共濟限制
家庭成員使用共濟賬戶時，需優(yōu)先使用本人個人賬戶余額，不足部分方可使用他人賬戶。
| 使用主體 | 可共濟親屬范圍 | 綁定條件 |
|---|---|---|
| 在職職工 | 配偶、父母、子女 | 提供親屬身份證號及關系證明 |
| 退休人員 | 配偶、子女 | 退休證明及親屬關系證明 |
| 靈活就業(yè)人員 | 僅限本人使用 | 無需綁定 |
二、起付標準與報銷比例
年度起付線
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設起付線；二級醫(yī)療機構(gòu)300元；三級醫(yī)療機構(gòu)500元。報銷比例
在職職工按醫(yī)療機構(gòu)等級分別報銷70%（一級）、65%（二級）、60%（三級）；退休人員提高5個百分點。年度支付限額
一級醫(yī)療機構(gòu)2萬元，二級1.5萬元，三級1萬元，不同等級醫(yī)療機構(gòu)額度不互通。
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 年度起付標準（元） | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 0 | 70% | 75% | 20,000 |
| 二級 | 300 | 65% | 70% | 15,000 |
| 三級 | 500 | 60% | 65% | 10,000 |
三、支付范圍與特殊規(guī)定
藥品與診療項目
支付范圍限定為《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品、臨床診療技術規(guī)范內(nèi)的治療項目。慢性病門診
高血壓、糖尿病等20種慢性病不設單獨起付線，按普通門診規(guī)則累計計算。異地就醫(yī)規(guī)則
備案后在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就診，起付標準按延邊標準執(zhí)行，報銷比例降低10%。
四、異地就醫(yī)與賬戶管理
備案流程
通過“吉事辦”小程序或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地備案，有效期最長3年。賬戶劃撥
異地備案成功后，個人賬戶余額可劃轉(zhuǎn)至就醫(yī)地合作銀行賬戶，僅限支付醫(yī)療費用。
五、監(jiān)督管理與違規(guī)處理
費用審核
醫(yī)保部門對超限額、超范圍支付行為進行實時監(jiān)控，異常數(shù)據(jù)觸發(fā)人工復核。違規(guī)處罰
冒用共濟賬戶、虛構(gòu)親屬關系等行為，追回違規(guī)金額并暫停賬戶使用權(quán)限6個月。
該規(guī)則通過明確起付標準、分層報銷比例及賬戶共濟范圍，強化了門診保障的公平性與可及性。家庭成員間賬戶共享機制有效緩解了醫(yī)療費用現(xiàn)金支出壓力，而分級診療導向的差異化支付政策則引導患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)，推動醫(yī)保基金高效運行。
