可以享受，普通門診年度報(bào)銷限額在職職工2000元/退休人員2400元，三級醫(yī)院在職報(bào)銷50%/退休60%。
2025年青海省海南藏族自治州（以下簡稱“青海海南”）全面實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策，參保人員可通過個(gè)人賬戶及家庭共濟(jì)賬戶享受門診報(bào)銷待遇。該政策通過優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，提升普通門診保障水平，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與覆蓋范圍
改革目標(biāo)
青海海南于2021年啟動職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革，2025年進(jìn)一步擴(kuò)大共濟(jì)賬戶使用范圍，覆蓋在職職工、退休人員及近親屬（包括配偶、父母、子女等）。通過減少個(gè)人賬戶劃撥比例，將更多資金納入統(tǒng)籌基金，增強(qiáng)門診保障能力。適用人群
- 在職職工：單位繳費(fèi)部分全部納入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶僅由個(gè)人繳費(fèi)構(gòu)成。
- 退休人員：按全省養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入個(gè)人賬戶，普通門診報(bào)銷比例提高10%。
- 家庭共濟(jì)：個(gè)人賬戶余額可跨省轉(zhuǎn)賬至近親屬醫(yī)保錢包，用于支付門診費(fèi)用。
二、門診報(bào)銷規(guī)則與比例
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 年度限額（元） 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50% 60% 2000/2400 二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60% 70% 2000/2400 定點(diǎn)零售藥店 60% 70% 2000/2400 起付線與封頂線
- 普通門診無起付線，報(bào)銷金額累計(jì)計(jì)算。
- 年度最高支付限額：在職職工2000元，退休人員2400元，超出部分由個(gè)人賬戶或自費(fèi)承擔(dān)。
三、共濟(jì)賬戶功能與使用限制
賬戶劃撥
- 取消最低500元劃入限制，參保人可自主決定共濟(jì)賬戶金額。
- 家庭共濟(jì)資金僅限支付門診費(fèi)用、購藥及住院自付部分，不可提取現(xiàn)金。
跨省共濟(jì)
- 青海海南已接入全國醫(yī)保錢包系統(tǒng)，支持與30個(gè)省份的337個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)賬。
- 轉(zhuǎn)賬需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App操作，雙方所在地區(qū)均開通服務(wù)方可使用。
青海海南的門診共濟(jì)賬戶政策通過強(qiáng)化統(tǒng)籌基金支撐、擴(kuò)大家庭共濟(jì)范圍、提高報(bào)銷比例，顯著提升了參保人員的門診待遇。建議參保人優(yōu)先選擇二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店以享受更高報(bào)銷，同時(shí)合理規(guī)劃家庭賬戶資金劃撥，最大化利用跨省共濟(jì)功能。