不是。門診共濟(jì)賬戶不是個人賬戶，兩者在歸屬、功能和使用范圍上存在本質(zhì)區(qū)別。
2025年內(nèi)蒙古呼和浩特實(shí)施的門診共濟(jì)機(jī)制，是對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶制度的重大改革，并非將兩者等同。門診共濟(jì)機(jī)制通過調(diào)整個人賬戶計(jì)入辦法、拓展個人賬戶使用范圍、建立普通門診統(tǒng)籌保障等方式，實(shí)現(xiàn)“小病靠統(tǒng)籌、大病有共濟(jì)”，而個人賬戶則主要?dú)w個人所有，用于支付本人及家庭成員一定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。兩者既緊密關(guān)聯(lián)又各司其職。
一、個人賬戶與門診共濟(jì)機(jī)制的概念區(qū)別
個人賬戶
- 定義：職工醫(yī)保個人賬戶是參保職工個人繳納及單位繳費(fèi)部分按比例劃入的專屬賬戶，資金歸個人所有，主要用于支付本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
- 資金來源：在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入；退休人員按上年度全區(qū)平均基本養(yǎng)老金的一定比例（如2023年起為2%）定額劃入。
- 功能：個人賬戶資金可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的自付費(fèi)用，以及參加長護(hù)保險(xiǎn)的個人繳費(fèi)等。
- 特點(diǎn)：賬戶資金具有積累性，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，余額不清零。
門診共濟(jì)機(jī)制
- 定義：門診共濟(jì)是通過改革個人賬戶劃入比例，將部分資金納入統(tǒng)籌基金，同時(shí)建立普通門診統(tǒng)籌保障，實(shí)現(xiàn)參保人員門診費(fèi)用“互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的制度安排。
- 目標(biāo)：解決個人賬戶資金沉淀多、共濟(jì)性不足的問題，增強(qiáng)門診保障能力。
- 實(shí)現(xiàn)方式：調(diào)整個人賬戶劃入比例，建立普通門診統(tǒng)籌，擴(kuò)大個人賬戶家庭共濟(jì)使用范圍。
- 特點(diǎn)：共濟(jì)性更強(qiáng)，門診保障水平提升，覆蓋普通門診費(fèi)用報(bào)銷，不再僅限于個人積累。
二、個人賬戶與門診共濟(jì)機(jī)制的主要區(qū)別
對比項(xiàng) | 個人賬戶 | 門診共濟(jì)機(jī)制 |
|---|---|---|
賬戶性質(zhì) | 歸屬個人，具有私有性 | 社會共濟(jì)，體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) |
資金來源 | 個人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)按比例劃入 | 主要由調(diào)整后的統(tǒng)籌基金+個人賬戶部分劃撥 |
主要功能 | 支付自付費(fèi)用、家庭共濟(jì)、長護(hù)保險(xiǎn)繳費(fèi) | 提高普通門診費(fèi)用報(bào)銷水平、擴(kuò)大保障范圍 |
使用范圍 | 本人及家屬自付醫(yī)療費(fèi)用、藥店購藥等 | 普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷、慢特病門診、處方外配等 |
資金積累性 | 可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，不清零 | 統(tǒng)籌部分按年度報(bào)銷，不結(jié)轉(zhuǎn) |
保障目標(biāo) | 個人及家庭小額醫(yī)療支出 | 提升全體參保人門診保障水平，減輕門診負(fù)擔(dān) |
三、門診共濟(jì)機(jī)制的主要內(nèi)容與實(shí)施要點(diǎn)
個人賬戶劃入比例調(diào)整
- 自2022年10月起，在職職工個人賬戶按繳費(fèi)基數(shù)2%劃入，退休人員按2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金3%劃入，2023年起調(diào)整為2%。
- 單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。
普通門診統(tǒng)籌保障
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)起付線1000元。
- 支付限額：在職職工5000元，退休人員6000元。
- 報(bào)銷比例：三級醫(yī)院在職60%、退休65%；二級及以下在職80%、退休85%。
- 保障范圍：普通門診費(fèi)用（不含門診慢特病和特殊用藥）。
家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大
- 個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
- 實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)，方便異地就醫(yī)和購藥。
定點(diǎn)零售藥店納入門診保障
參保人員可持外配處方在定點(diǎn)藥店購藥并享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
四、改革意義與對參保人的影響
增強(qiáng)共濟(jì)性
改革前個人賬戶資金大量沉淀，共濟(jì)功能弱；改革后資金更多用于統(tǒng)籌保障，提升全體參保人保障水平。
門診保障能力提升
普通門診費(fèi)用可報(bào)銷，切實(shí)減輕日常門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，尤其惠及退休人員和多病患者。
家庭共濟(jì)更便捷
個人賬戶可家庭共享，實(shí)現(xiàn)“一人參保、全家受益”，增強(qiáng)醫(yī)保資金使用效率。
促進(jìn)合理就醫(yī)
保障政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)“小病在社區(qū)”，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。
2025年內(nèi)蒙古呼和浩特門診共濟(jì)機(jī)制的全面實(shí)施，標(biāo)志著職工醫(yī)保從“個人積累”向“互助共濟(jì)”轉(zhuǎn)型，個人賬戶依然保留并拓展使用范圍，但門診共濟(jì)則通過統(tǒng)籌基金保障和家庭共濟(jì)功能，大幅提升了參保人門診待遇水平和醫(yī)保資金的公平使用效率，讓醫(yī)保制度更具普惠性和可持續(xù)性。