在陜西省，門診慢特病的辦理涉及申報、認(rèn)定等多個環(huán)節(jié)，需按規(guī)定流程操作。
陜西省門診慢特病辦理，通常需先確認(rèn)符合規(guī)定病種范圍。申報時，一般要準(zhǔn)備近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件等資料，無住院病歷的，需提供相應(yīng)門診病歷、診斷證明書及檢查、化驗報告單。可通過手機微信搜索 “慢病保險服務(wù)平臺” 小程序線上申報，也保留線下服務(wù)渠道。提交資料后，由相關(guān)機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，通過后即可享受相應(yīng)待遇。
一、明確門診慢特病病種范圍
陜西省規(guī)定了統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍，包含多種常見慢性病與重大疾病，具體如下表：
| 類別 | 病種舉例 |
|---|---|
| Ⅰ 類 | 高血壓（包括分期高血壓和并發(fā)癥）、糖尿?。òúl(fā)癥）、甲狀腺功能異常、高脂血癥、腦血管病后遺癥 (腦卒中后遺癥)、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤門診治療、肺結(jié)核活動期（包括耐藥性結(jié)核?。?、慢性阻塞性肺疾病等共 46 種 |
| Ⅱ 類 | 阿爾茨海默病、骨髓異常增生綜合癥、硬皮病、高脂血癥（部分地區(qū)規(guī)定，且不再新增保障對象） |
二、準(zhǔn)備申報資料
- 住院病歷相關(guān)：需提供近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復(fù)印件。如病歷為兩年以上的，部分情況需再提供近兩年兩次及以上門診治療病歷及相關(guān)檢查。住院病歷至少應(yīng)包括病例首頁、出入院記錄、檢查化驗報告單、長期及臨時醫(yī)囑。
- 門診病歷相關(guān)（無住院病歷情況）：2023 年至今兩次二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、診斷證明書，以及相關(guān)檢查、化驗報告單。若有往年相關(guān)住院病歷，也可一并提供。
- 其他資料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。部分地區(qū)代辦者還需持委托書和本人身份證復(fù)印件。
三、選擇申報途徑
- 線上申報：多數(shù)地區(qū)可通過手機微信搜索 “慢病保險服務(wù)平臺” 小程序進(jìn)行申報。進(jìn)入小程序后，按系統(tǒng)提示上傳準(zhǔn)備好的申報資料，如清晰完整的住院病歷或門診病歷照片等。
- 線下申報：保留線下服務(wù)渠道，方便線上申報困難的參保人員。參保人員或代辦人可攜帶申報資料，提交到參保地醫(yī)保經(jīng)辦中心或指定的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。如咸陽市參保人員可將資料提交到咸陽市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或二級及以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu) 。
四、等待認(rèn)定結(jié)果
- 認(rèn)定流程：提交申報資料后，由定點鑒定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。定點鑒定醫(yī)院一般會對照《陜西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》組織鑒定，如漢中市參保慢性病患者在工作日內(nèi)到市內(nèi)定點鑒定醫(yī)院門診慢特病辦理窗口填表、遞交資料，鑒定醫(yī)療機構(gòu)受理后，定點鑒定醫(yī)院和受聘的臨床專家進(jìn)行鑒定，5 個工作日內(nèi)給出鑒定結(jié)論。咸陽市則由兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定審核，醫(yī)?？茖ι暾埿畔?、鑒定結(jié)果核查確認(rèn)，并登記到陜西省醫(yī)療保障信息平臺中，認(rèn)定時限不超過 10 個工作日。
- 結(jié)果通知：認(rèn)定結(jié)果會及時通知參保人員。若通過認(rèn)定，參保人員即可按規(guī)定享受門診慢特病待遇；若未通過，會注明原因，退回材料。如鑒定過程中，鑒定醫(yī)師認(rèn)為有必要對有關(guān)項目進(jìn)一步檢查，申報人應(yīng)積極配合，相關(guān)檢查費用由申辦人自理。
五、享受門診慢特病待遇
- 待遇享受時間：取得門診慢特病身份后，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)金的病種次月開始享受待遇（住院期間除外）；不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)金不設(shè)年度最高支付限額的病種當(dāng)月享受待遇（住院期間除外）。如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析（含血液透析、腹膜透析）和血友病取得門診慢特病身份后當(dāng)月享受待遇（住院期間除外） 。
- 費用結(jié)算：
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算：通過鑒定審核的門診慢特病參?；颊?，可持醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ蛏矸葑C自主選擇在區(qū)內(nèi)一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診，在就診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生與認(rèn)定病種診治相關(guān)的醫(yī)藥費用在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。參保職工在區(qū)內(nèi)慢病定點零售藥店可持外配處方實行即時結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，個人自付部分由參保人員直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，參保職工個人自付部分可使用個人賬戶支付。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算：參保人員因異地就醫(yī)等特殊原因，未在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的門診特殊慢性病費用，可由參保單位（城鎮(zhèn)職工）、鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（城鄉(xiāng)居民）將申報資料報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行報銷，最晚可延續(xù)至次年 3 月 31 日前，逾期不再受理。申報資料包括發(fā)票原件、藥品處方、計算機打印的門診費用清單、單位銀行賬號或個人社會保障卡復(fù)印件 。部分地區(qū)如商洛市，高血壓、糖尿病等 5 種慢病可跨省直接結(jié)算，市外費用需在次年 3 月底前申報。
辦理 2025 年陜西門特，需先確認(rèn)病種在規(guī)定范圍，備好資料，選線上或線下申報，經(jīng)認(rèn)定通過后按規(guī)定享受待遇，費用結(jié)算分定點機構(gòu)直接結(jié)算和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算兩種方式，注意各環(huán)節(jié)時間和要求，以順利享受政策福利。