允許，但需按規(guī)定備案并選擇指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2025年，云南省臨滄市參保人員辦理門診特殊病待遇認(rèn)定并完成跨區(qū)異地就醫(yī)備案后，其相關(guān)治療費(fèi)用可以在開通了跨省或省內(nèi)異地直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，無需先行墊付再回參保地手工報(bào)銷，這為需要在參保地以外區(qū)域就醫(yī)的患者提供了便利 。此項(xiàng)政策的實(shí)施依托于國家及省級醫(yī)保信息平臺的建設(shè)，旨在解決異地就醫(yī)“墊資”和“跑腿”報(bào)銷的難題 。
一、 跨區(qū)就醫(yī)政策核心規(guī)定
備案是前提條件 參保人員若計(jì)劃在臨滄市外（包括省內(nèi)其他州市或省外）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊病治療并直接結(jié)算，必須事先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。未按規(guī)定備案的，可能無法享受直接結(jié)算服務(wù)，需自行墊付費(fèi)用后申請手工報(bào)銷 。備案可通過線上渠道（如“云南醫(yī)?！毙〕绦?、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 。
病種范圍有明確限定 并非所有門診特殊病病種均可實(shí)現(xiàn)跨區(qū)直接結(jié)算。根據(jù)國家和省級部署，納入跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種范圍是逐步擴(kuò)大的。截至2024年底，云南省已將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種常見高發(fā)慢特病納入全國范圍的跨省直接結(jié)算服務(wù) 。臨滄市參保人員享受此項(xiàng)服務(wù)的病種遵循省級統(tǒng)一規(guī)定。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為指定定點(diǎn) 即使完成了備案，也必須在就醫(yī)地已開通相應(yīng)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。在非定點(diǎn)或未開通該病種結(jié)算服務(wù)的機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，無法直接報(bào)銷 。參保人可通過省級醫(yī)保部門提供的查詢服務(wù)確認(rèn)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。
二、 待遇享受與結(jié)算流程
待遇執(zhí)行參保地政策 跨區(qū)就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行的是臨滄市（參保地）關(guān)于門診特殊病的支付范圍（如藥品、診療項(xiàng)目目錄）、報(bào)銷比例和支付限額等政策規(guī)定。這意味著報(bào)銷待遇與在臨滄本地就醫(yī)基本保持一致，確保了待遇的公平性 。
直接結(jié)算簡化流程 完成備案并在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，參保人只需支付按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了“一站式”服務(wù)，極大簡化了流程 。
未直接結(jié)算的補(bǔ)救措施 對于因故未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，參保人可保留好相關(guān)票據(jù)和資料，返回臨滄參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷，按規(guī)定兌現(xiàn)相關(guān)待遇 。
以下表格對比了臨滄市門診特殊病跨區(qū)就醫(yī)直接結(jié)算與傳統(tǒng)手工報(bào)銷的主要區(qū)別：
對比項(xiàng) | 直接結(jié)算模式 | 手工報(bào)銷模式 |
|---|---|---|
前提條件 | 需提前辦理異地就醫(yī)備案 | 無需提前備案（但可能影響報(bào)銷比例） |
就醫(yī)機(jī)構(gòu) | 必須為開通相應(yīng)病種結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（具體范圍按政策） |
費(fèi)用墊付 | 僅需支付個人自付部分，無需墊付全部費(fèi)用 | 需先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用 |
報(bào)銷流程 | 在醫(yī)院端實(shí)時結(jié)算，當(dāng)場完成 | 需事后攜帶材料返回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 |
資金到賬 | 即時完成，效率高 | 周期較長，需等待審核撥付 |
執(zhí)行政策 | 按臨滄市（參保地）待遇政策 | 按臨滄市（參保地）待遇政策 |
2025年云南臨滄的門診特殊病患者在滿足備案、選擇指定病種和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等條件下，是允許并能夠享受跨區(qū)（含跨省）異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的。這一政策通過信息化手段，有效提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療保障體系不斷完善的重要體現(xiàn)。參保人員應(yīng)主動了解政策細(xì)節(jié)，按規(guī)定操作，以充分享受這一便利。