2025年江蘇省城鄉(xiāng)居民特殊門診年度報銷上限調(diào)整為2.5萬元，職工醫(yī)保參保人員特殊門診報銷額度提高至3.8萬元，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等52種慢性病和重大疾病。
江蘇省2025年特殊門診報銷政策進一步優(yōu)化，通過分級診療和差異化支付機制，減輕患者長期用藥負擔。報銷比例依據(jù)病種類型和參保身份動態(tài)調(diào)整，同時擴大藥品目錄和診療項目范圍，強化對罕見病和兒童特殊疾病的保障力度。
一、報銷額度與比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 基礎(chǔ)病種（如高血壓、糖尿?。?strong>60%報銷比例，年度限額1.2萬元；
- 重大疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥）：70%報銷比例，累計不超過2.5萬元。
- 罕見病：新增戈謝病、龐貝病等，報銷比例80%，單獨計算限額5萬元。
職工醫(yī)保
- 慢性病：統(tǒng)一75%比例，年度限額2萬元；
- 重大疾病：分段報銷，0-10萬元部分85%，10萬元以上90%，總限額3.8萬元。
| 參保類型 | 病種分類 | 報銷比例 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 基礎(chǔ)病種 | 60% | 1.2 |
| 城鄉(xiāng)居民 | 惡性腫瘤 | 70% | 2.5 |
| 職工 | 慢性病 | 75% | 2.0 |
| 職工 | 重大疾?。?0萬內(nèi)） | 85% | 3.8 |
二、覆蓋范圍與目錄調(diào)整
新增病種
- 2025年將肺動脈高壓、克羅恩病等7類疾病納入特殊門診保障，總病種數(shù)達52種。
- 兒童孤獨癥康復治療費用按50%報銷，年限額1萬元。
藥品與診療項目
- 國家談判藥品：118種高價藥納入報銷，取消起付線；
- 中醫(yī)特色療法：針灸、推拿等非藥物療法報銷比例提高至60%。
三、辦理流程與材料
申請條件
- 需提供二級以上醫(yī)院的疾病診斷證明和治療方案；
- 罕見病患者需額外提交基因檢測報告。
結(jié)算方式
- 即時結(jié)算：省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接減免費用；
- 零星報銷：異地就醫(yī)需在3個月內(nèi)提交發(fā)票、清單等材料。
江蘇省2025年特殊門診報銷政策通過精準保障和動態(tài)調(diào)整，顯著提升慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療可及性。差異化額度設(shè)計兼顧公平與效率，而目錄擴容和流程簡化進一步降低群眾就醫(yī)負擔，助力健康江蘇建設(shè)。