52種
2025年，海南省瓊中縣的門診特殊疾病（簡稱“門特病”）辦理流程遵循省級(jí)統(tǒng)一政策，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定模式。符合條件的參保人員（包括城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民）可直接向具備門特病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核通過并完成認(rèn)定后，即可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，用于支付在門診治療相關(guān)慢性、特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用 。此流程旨在簡化手續(xù)，方便群眾就近辦理。
一、 門特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)條件
認(rèn)定機(jī)構(gòu)：根據(jù)海南省醫(yī)療保障局規(guī)定，門特病的申請(qǐng)認(rèn)定工作已授權(quán)給符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理 。參保人員無需再前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，可直接在瓊中縣內(nèi)或省內(nèi)的指定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行申請(qǐng)和認(rèn)定 。具體具備認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由省級(jí)醫(yī)保部門公布。
申請(qǐng)條件：申請(qǐng)人必須是海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，所患疾病需屬于海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種范圍，且病情符合相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。通常需要提供由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明、相關(guān)的病歷資料和檢查報(bào)告等材料 。
- 申請(qǐng)材料：申請(qǐng)時(shí)需填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附上本人的病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等能夠證明所患疾病的相關(guān)材料，且這些材料需加蓋出具醫(yī)院的印章 。
二、 門特病病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄：截至2025年，海南省已將多種疾病納入門特病管理范圍，總數(shù)達(dá)到52種 。這包括各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等常見慢性病，以及銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病等特殊疾病 。
待遇享受：門特病待遇主要通過定額管理的方式實(shí)現(xiàn)，即醫(yī)?；饘?duì)不同病種設(shè)定每月或每年的報(bào)銷額度 。部分病種也可能按住院比例進(jìn)行報(bào)銷 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門特病醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
報(bào)銷比例與起付線： * 報(bào)銷比例：城鄉(xiāng)居民參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個(gè)人支付10%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為83%和17%；在三級(jí)為75%和25% 。城鎮(zhèn)從業(yè)人員的報(bào)銷比例通常更高 。 * 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，普通門診、門診兩病、門特病和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。部分門特病如精神病、結(jié)核病等不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 病種待遇對(duì)比表：
對(duì)比項(xiàng) | 惡性腫瘤門診放化療 | 慢性腎功能衰竭透析 | 高血壓（城鄉(xiāng)居民） | 糖尿?。ǔ青l(xiāng)居民） |
|---|---|---|---|---|
病種類型 | 特殊疾病 | 慢性疾病 | 慢性疾病 | 慢性疾病 |
主要待遇形式 | 按住院比例報(bào)銷或定額 | 按住院比例報(bào)銷或定額 | 定額管理 | 定額管理 |
城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例(一級(jí)及以下) | 高 (接近住院) | 高 (接近住院) | 90% | 90% |
是否設(shè)起付線 | 合并計(jì)算年度起付線 | 合并計(jì)算年度起付線 | 合并計(jì)算年度起付線 | 合并計(jì)算年度起付線 |
待遇期限 | 根據(jù)治療周期確定 | 長期 | 長期 | 長期 |
三、 認(rèn)定流程與注意事項(xiàng)
提出申請(qǐng)：參保人員攜帶規(guī)定的申請(qǐng)材料，前往瓊中縣內(nèi)具備門特病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向相關(guān)科室（通常是醫(yī)保辦或指定的臨床科室）提出認(rèn)定申請(qǐng) 。
機(jī)構(gòu)審核：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家或指定醫(yī)師，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》對(duì)申請(qǐng)人的材料和病情進(jìn)行審核認(rèn)定 。
結(jié)果告知：審核通過后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員即可按規(guī)定享受門特病待遇。審核結(jié)果通常會(huì)告知申請(qǐng)人。
待遇享受與管理：認(rèn)定通過后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門特病費(fèi)用可直接結(jié)算。若同時(shí)患有兩種或以上門特病，待遇可按規(guī)定累加 。簽約家庭醫(yī)生并接受慢性病管理服務(wù)的，其門特病費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷比例可提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
2025年海南瓊中縣的門特病辦理已實(shí)現(xiàn)便利化，參保人可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成申請(qǐng)與認(rèn)定。政策覆蓋了包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、高血壓、糖尿病在內(nèi)的52種門診慢性特殊疾病，通過定額管理和按比例報(bào)銷相結(jié)合的方式，有效減輕了患者的長期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，且待遇水平根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保類型有所區(qū)分，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的靈活性與惠民性。