2025年遂寧市門診特殊疾病申報(bào)病種擴(kuò)大至35類，覆蓋高血壓Ⅲ期等慢性病及惡性腫瘤等重癥。
參保人員需在每年3月或9月通過(guò)線上平臺(tái)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料，經(jīng)專家審核后享受年度待遇。以下為具體申報(bào)細(xì)則：
一、申報(bào)條件
參保要求
- 需為遂寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月。
- 異地參保者需提供參保地未享受特病待遇證明。
病種范圍
- 包含糖尿病（伴并發(fā)癥）、慢性腎功能衰竭等35類疾?。ㄒ?jiàn)表1）。
- 新增病種：2025年將重度骨質(zhì)疏松癥、兒童孤獨(dú)癥納入范圍。
表1：2025年遂寧門診特病部分病種及待遇對(duì)比
病種 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例 需提交材料 惡性腫瘤（放化療） 50,000 85% 病理報(bào)告、治療方案 高血壓Ⅲ期 3,000 75% 近2年住院記錄、診斷證明 慢性肝炎（活動(dòng)期） 8,000 80% 肝功能檢查報(bào)告、超聲結(jié)果 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上醫(yī)院出具診斷證明，且符合《四川省門診特病診療規(guī)范（2024版）》標(biāo)準(zhǔn)。
二、申報(bào)流程
材料準(zhǔn)備
- 必備文件：身份證、社?？ā⒔诓v、檢查報(bào)告、醫(yī)生簽字確認(rèn)的申請(qǐng)表。
- 補(bǔ)充材料：異地就醫(yī)者需附加參保地醫(yī)保局蓋章的未報(bào)銷證明。
提交方式
- 線上：通過(guò)“四川醫(yī)保APP”上傳掃描件，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線下：至遂寧市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科提交紙質(zhì)材料。
審核與待遇
- 專家委員會(huì)每季度集中審核，通過(guò)后發(fā)放電子特病證，次月生效。
- 有效期：多數(shù)病種為1-3年，惡性腫瘤等長(zhǎng)期病種為5年。
三、待遇與結(jié)算
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：職工醫(yī)保200元/年，居民醫(yī)保100元/年。
- 目錄限制：僅限《四川省醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
需在遂寧市內(nèi)62家定點(diǎn)醫(yī)院或11家特藥藥店購(gòu)藥，跨市就醫(yī)需提前備案。
監(jiān)督機(jī)制
對(duì)虛假申報(bào)者取消3年內(nèi)資格，并追回違規(guī)費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)將暫停定點(diǎn)資質(zhì)。
門診特殊疾病政策旨在減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，2025年調(diào)整后進(jìn)一步擴(kuò)大受益群體。建議參保人提前核對(duì)病種目錄與材料清單，確保順利享受待遇。