68個(gè)病種覆蓋門診特殊疾病及慢性病，10個(gè)高費(fèi)用病種報(bào)銷比例達(dá)90%
2025年甘肅臨夏門特門診手術(shù)報(bào)銷政策覆蓋68個(gè)病種，其中10個(gè)特殊病種報(bào)銷比例最高達(dá)90%，涵蓋惡性腫瘤、透析等高費(fèi)用治療項(xiàng)目，有效減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、病種分類與覆蓋范圍
| 分類 | 病種數(shù)量 | 典型病種 |
|---|---|---|
| I類病種 | 63個(gè) | 高血壓、糖尿病、慢性腎衰竭、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、癲癇等 |
| II類病種 | 5個(gè) | 惡性腫瘤門診放化療、血液透析、腹膜透析、器官移植抗排異治療、白血病門診治療 |
注：II類病種為甘肅省根據(jù)實(shí)際需求新增，重點(diǎn)保障高費(fèi)用治療項(xiàng)目 。
二、特殊病種報(bào)銷比例
| 參保類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 10個(gè)特殊病種報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90%（如血友病、惡性腫瘤門診治療） |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 80% |
特殊病種包括：
血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤(放化療)、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析 。
三、申報(bào)與認(rèn)定流程
- 1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并出具病歷資料。認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，無(wú)需重復(fù)辦理。
- 2.申報(bào)材料《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》門診病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等。
- 3.病種變更已認(rèn)定病種未產(chǎn)生費(fèi)用可變更，產(chǎn)生費(fèi)用需保留原病種。
四、注意事項(xiàng)
| 項(xiàng)目 | 政策細(xì)節(jié) |
|---|---|
| 年度支付限額 | 統(tǒng)籌基金按病種設(shè)定限額，患多種病種者取最高限額+500元 |
| 復(fù)審要求 | 定期復(fù)審，逾期未復(fù)審或不合格者終止待遇 |
| 異地就醫(yī) | 需辦理備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”結(jié)算 |
五、典型案例
案例1：
惡性腫瘤門診放化療患者（職工醫(yī)保），年度醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)元，符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用4.5萬(wàn)元，報(bào)銷比例90%，可報(bào)銷4.05萬(wàn)元，個(gè)人自付0.45萬(wàn)元。
案例2：
血液透析患者（居民醫(yī)保），年度費(fèi)用8萬(wàn)元，符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用7萬(wàn)元，報(bào)銷比例80%，可報(bào)銷5.6萬(wàn)元，個(gè)人自付1.4萬(wàn)元。
2025年甘肅臨夏門特門診手術(shù)報(bào)銷政策通過(guò)分類管理、差異化比例及便捷認(rèn)定流程，顯著降低參保人員經(jīng)濟(jì)壓力。建議患者及時(shí)辦理病種認(rèn)定，優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并關(guān)注年度限額及復(fù)審要求以最大化保障權(quán)益。