36種病種納入保障范圍，審核時(shí)限壓縮至15個(gè)工作日，待遇有效期最長3年
2025年海南三亞對門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）及慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，通過擴(kuò)大病種目錄、簡化申請流程、提高支付限額等方式，強(qiáng)化醫(yī)療保障精準(zhǔn)性。參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后享受相應(yīng)待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)涵蓋病種定義、認(rèn)定條件、待遇支付規(guī)則等核心內(nèi)容。
一、認(rèn)定范圍與條件
病種目錄擴(kuò)展
門特病覆蓋36類重大疾病，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等；慢性病涵蓋糖尿病、高血壓等21類長期管理疾病。新增“兒童罕見病”“老年認(rèn)知障礙”等5類病種，強(qiáng)化特殊群體保障。病種類別 數(shù)量 典型病種示例 門特病 36種 惡性腫瘤、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性病 21種 糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病 新增特殊病種 5種 兒童戈謝病、阿爾茨海默病 認(rèn)定條件
門特病：需二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，符合《海南省門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，且病情持續(xù)6個(gè)月以上。
慢性病：需連續(xù)治療記錄3個(gè)月以上，癥狀符合《國家慢性病分類與代碼》規(guī)范。
特殊群體：低保對象、優(yōu)撫人員可適當(dāng)放寬診斷時(shí)限要求。
二、申請與審核流程
材料提交
參保人需提供身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料（含檢查報(bào)告、用藥記錄）、?？?/span>醫(yī)生診斷證明等。線上可通過“海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料。審核機(jī)制
初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)完成材料核驗(yàn)，確保完整性。
復(fù)審：醫(yī)保專家委員會(huì)對復(fù)雜病例進(jìn)行集中評審，時(shí)限不超過10個(gè)工作日。
結(jié)果反饋：審核通過后，待遇自批準(zhǔn)之日起生效，系統(tǒng)同步推送至定點(diǎn)醫(yī)院。
三、待遇支付規(guī)則
支付限額與比例
門特病不設(shè)起付線，年度支付限額提升至8萬-30萬元（按病種分類），報(bào)銷比例達(dá)85%-95%；慢性病年度限額1萬-5萬元，報(bào)銷比例70%-80%。待遇類型 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例 個(gè)人自付比例 門特病 80,000-300,000 85%-95% 5%-15% 慢性病 10,000-50,000 70%-80% 20%-30% 動(dòng)態(tài)管理
復(fù)審機(jī)制：每12個(gè)月對享受待遇人員進(jìn)行復(fù)查，病情穩(wěn)定者可延長至24個(gè)月復(fù)審一次。
退出標(biāo)準(zhǔn)：病情痊愈或轉(zhuǎn)為普通門診治療的患者，終止待遇資格。
四、特殊政策銜接
異地就醫(yī)備案：長期駐外人員可申請異地門特病待遇，需提供居住證明及當(dāng)?shù)?/span>定點(diǎn)醫(yī)院材料。
“一站式”結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，無需墊付費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)待遇資格。
該標(biāo)準(zhǔn)通過精準(zhǔn)分類、流程優(yōu)化和待遇提升，構(gòu)建了覆蓋全病程、全周期的醫(yī)療保障體系，既保障重癥患者剛性需求，又強(qiáng)化慢性病防控能力，為參保群眾提供高效、透明的醫(yī)保服務(wù)。
