身份證明、醫(yī)?？?、門診待遇申報審批表、相關(guān)病種的檢查材料、五寸照片。
在云南保山辦理門診特病時，參保人員需提交身份證明、醫(yī)?？?/strong>或社保卡、填寫門診待遇申報審批表，并提供相關(guān)病種的檢查材料（如醫(yī)院診斷證明、檢查和檢驗報告、近兩年相關(guān)住院病歷復(fù)印件、出院證原件、門診就診病歷等），以及五寸照片若干張。辦理后，通常在3-7個工作日內(nèi)完成審核，領(lǐng)取特病就診卡即可享受門診特病醫(yī)保待遇。
一、門診特病辦理基本條件
參保類型
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：適用于全市所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人：適用于全市所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。
- 特殊人群：如低保對象、特困人員、脫貧不穩(wěn)定戶等，辦理流程與普通參保人一致，但部分報銷比例和起付線有所不同。
病種范圍
- 門診特殊病共24種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、重性精神病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病抗病毒治療等。
- 門診慢性病共23種，包括冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病、高血壓Ⅱ～Ⅲ級、肝硬化、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
病種大類 | 代表病種 | 報銷比例（居民） | 起付線（居民） | 年度限額（居民） |
|---|---|---|---|---|
門診特殊病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異 | 70%-90% | 0或1200元 | 無 |
門診慢性病 | 糖尿病、高血壓Ⅱ～Ⅲ級、冠心病 | 60% | 200元 | 1500元 |
二、辦理所需材料詳解
基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
- 身份證：需提供原件及復(fù)印件，用于核實身份。
- 醫(yī)?？?/strong>或社保卡：需提供原件及復(fù)印件，用于確認(rèn)參保狀態(tài)。
- 五寸照片：一般需提供2張，用于制作特病就診卡。
疾病相關(guān)證明材料
- 門診待遇申報審批表：由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，參保人簽字確認(rèn)。
- 醫(yī)院診斷證明書：需由二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并加蓋醫(yī)院公章。
- 相關(guān)檢查材料：包括與申報病種相關(guān)的檢驗報告、影像學(xué)資料、病理報告等。
- 住院病歷復(fù)印件：近兩年內(nèi)與特病相關(guān)的住院病歷，包括入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等。
- 門診就診病歷：近半年內(nèi)與特病相關(guān)的門診病歷記錄。
材料類型 | 具體內(nèi)容 | 原件/復(fù)印件 | 份數(shù) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
身份證明 | 身份證、醫(yī)?？?社?？?/p> | 原件+復(fù)印件 | 1 | 原件查驗，復(fù)印件收取 |
照片 | 五寸照片 | 原件 | 2 | 用于制作就診卡 |
申請表格 | 門診待遇申報審批表 | 原件 | 1 | 醫(yī)院填寫，參保人簽字 |
診斷證明 | 醫(yī)院診斷證明書 | 原件 | 1 | 二級及以上醫(yī)院出具 |
檢查材料 | 檢驗報告、影像資料、病理報告等 | 復(fù)印件 | 1 | 與申報病種直接相關(guān) |
病歷資料 | 住院病歷、門診病歷 | 復(fù)印件 | 1 | 近兩年內(nèi)住院、半年內(nèi)門診 |
三、辦理流程與注意事項
辦理流程
- 市內(nèi)辦理：參保人在保山市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由具備資質(zhì)的醫(yī)師出具診斷證明，醫(yī)院填寫申報表，并提交相關(guān)材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 市外辦理：參保人在市外二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需攜帶近兩年內(nèi)的診斷證明和相關(guān)病歷資料，回參保地辦理備案。
- 特殊病種：如高血壓、糖尿病，可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理備案。
辦理時限與結(jié)果
- 審批時限：法定7個工作日，部分區(qū)域承諾3個工作日。
- 領(lǐng)取方式：可窗口領(lǐng)取或郵寄送達(dá)。
- 特病卡使用：辦理成功后，參保人憑特病就診卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特病待遇。
注意事項
- 材料真實性：所有提交材料需真實有效，如有虛假將影響醫(yī)保待遇。
- 復(fù)審規(guī)定：目前保山市已取消門診特病的定期復(fù)審，辦理一次長期有效。
- 跨區(qū)通辦：保山市已實現(xiàn)全市通辦，材料、流程、時限全市統(tǒng)一。
辦理云南保山門診特病，需提前備齊身份證明、醫(yī)保卡、申報審批表、診斷證明及相關(guān)檢查病歷等材料，流程簡便高效，全市通辦，極大方便了參保人員享受醫(yī)保特病待遇。