46種疾病納入保障范圍，惡性腫瘤等5類病種優(yōu)先審核，受理到辦結(jié)不超過20個(gè)工作日
2025年山西大同市針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診（含門診慢特?。?shí)施全省統(tǒng)一申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病等46種疾病，優(yōu)化流程實(shí)現(xiàn)材料精簡與審核提速，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申報(bào)資格與病種范圍
適用人群
- 參加大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳費(fèi)的參保人
- 確診疾病屬于《山西省門診慢特病病種目錄》的46種疾病（含門診特殊疾病和門診慢性病）
病種分類
- 門診特殊疾病（參照住院管理）：包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等，不設(shè)年度支付限額，直接按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高限額執(zhí)行。
- 門診慢性病（按病種管理）：如糖尿病、高血壓Ⅲ級、慢性肝炎等，按季度設(shè)定支付限額。
二、申報(bào)材料與流程
必備材料
- 身份證明：身份證/社保卡原件及復(fù)印件
- 醫(yī)學(xué)證明：
- 二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽字）
- 近半年內(nèi)住院病歷或加蓋醫(yī)院公章的門診病歷
- 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等輔助診斷材料
申請流程
步驟 操作內(nèi)容 時(shí)效要求 1 向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?/td> 即時(shí)受理 2 初審材料完整性，缺失則發(fā)放《短缺資料告知書》 1個(gè)工作日內(nèi)反饋 3 專家評審（惡性腫瘤等5類病種優(yōu)先） 總周期≤20個(gè)工作日 4 短信通知審核結(jié)果，通過者自次月起享受待遇 3個(gè)工作日內(nèi)通知
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
- 門診特殊疾病：報(bào)銷比例85%-95%，與住院待遇合并計(jì)算年度限額（2025年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為12萬元）。
- 門診慢性病：按病種季度限額支付，例如糖尿病季度限額800元，報(bào)銷比例70%。
異地就醫(yī)
備案后可在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，未備案則需先墊付后持發(fā)票回參保地報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)與政策亮點(diǎn)
復(fù)審規(guī)則
- 惡性腫瘤等需長期治療的病種免復(fù)審，其他慢性病每3年復(fù)審一次。
- 復(fù)審材料簡化，可通過線上提交電子病歷。
政策創(chuàng)新
- “隨時(shí)申報(bào)”機(jī)制：取消集中申報(bào)期，全年可提交申請。
- 待遇疊加：同時(shí)患兩種以上慢特病，按最高病種限額+500元/年計(jì)算（如高血壓合并糖尿?。?/li>
山西大同通過統(tǒng)一病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、壓縮審核周期和優(yōu)化結(jié)算服務(wù)，顯著提升門診慢特病保障效率。參保人可通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口查詢實(shí)時(shí)進(jìn)度，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。